On Medicine

Anno XIII, Numero 3 - ottobre 2019

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FOCUS

L’ipotiroidismo subclinico in età pediatrica

Redazione On Medicine

L’ipotiroidismo subclinico (IS) è una condizione biochimica caratterizzata da un aumento dei livelli sierici di ormone tireotropo (TSH) in presenza di concentrazioni normali di T4 totale o libera (FT4). L’IS è considerato lieve in presenza di valori di TSH compresi tra 4,5 e 10 μU/ml, severo per valori di TSH superiori a 10 μU/ml.1 L’interesse per l’IS in età pediatrica nasce dalla difficoltà di gestone di tali pazienti, relativamente ai quali la decisione di somministrare L-tiroxina è ancora oggi molto controversa.
La storia naturale dell’IS in età pediatrica indica che la forma lieve può essere una condizione benigna che, nella maggior parte dei casi, tende a rimanere stabile nel tempo o a regredire spontaneamente.1
L’eziologia (Tab. 1) ha un ruolo importante nella gestione e nella decisione terapeutica. Uno studio multicentrico italiano ha documentato che in bambini con IS idiopatico il TSH rimane stabile nel 46,7% dei casi e normalizza nel 41,3%, mentre l’evoluzione in ipotiroidismo conclamato è stata osservata solo nel 12% dei soggetti.2 Nelle forme secondarie a tiroidite di Hashimoto l’evoluzione in ipotiroidismo conclamato è più frequente e varia dal 21,4 al 53,1%, a seconda degli studi.3,4 L’aumento isolato del TSH è una condizione molto frequente nel bambino obeso e sembra essere legata ad un meccanismo di adattamento dell’organismo nel tentativo di aumentare il consumo energetico e ridurre il sovrappeso. In questi casi, la dieta e la riduzione del peso normalizzano i valori di TSH. Ovviamente anche negli obesi può essere invece presente una tiroidite di Hashimoto che può richiedere un trattamento se associata ad ipotiroidismo conclamato.5



Tabella 1. Principali cause di ipotiroidismo subclinico.


Gli studi sulle manifestazioni cliniche dell’IS in età pediatrica sono scarsi e con risultati eterogenei, in quanto i criteri di selezione dei pazienti sono estremamente variabili in termini di eziologia e grado di severità.
Gli ormoni tiroidei in età pediatrica svolgono un ruolo essenziale nella crescita e nello sviluppo neurocognitivo. Al momento non vi sono evidenze che una condizione di IS idiopatico persistente possa determinare nel tempo una riduzione della crescita o un deficit intellettivo in assenza di terapia.6 Alcuni studi, invece, suggeriscono che bambini con IS possano presentare lievi alterazioni pro-aterogeniche, in particolare alterazioni del profilo lipidico,7-9 mentre risultati controversi sono emersi riguardo al metabolismo glicidico e a un’eventuale associazione con una condizione di insulinoresistenza. Per quanto riguarda gli aspetti cardiovascolari, alcuni studi suggeriscono una correlazione tra livelli di TSH e pressione arteriosa, mentre uno studio riporta lievi alterazioni di massa e funzione cardiaca, che migliorano in corso di terapia sostitutiva.10
La Figura 1 propone un algoritmo che può guidare il pediatra nella gestione del bambino con IS.



Figura 1. Algoritmo diagnostico in caso di sospetto ipotiroidismo subclinico.


Terapia con L-tiroxina e marker di aterosclerosi precoce


Uno studio prospettico controllato ha avuto lo scopo di fornire informazioni sugli aspetti clinici e metabolici dell’IS in età pediatrica e sugli effetti del trattamento con L-tiroxina, focalizzando in particolare eventuali fattori di rischio di aterosclerosi precoce.11 Trentanove bambini di età 9,2 ± 3,6 anni con IS sono stati valutati all’ingresso nello studio e dopo 2 anni di terapia con L-tiroxina. Tra i diversi parametri valutati, sono stati considerati quelli auxologici (altezza, peso e BMI) e metabolici (indici di adiposità viscerale), il profilo lipidico (trigliceridi, colesterolo totale, HDL e LDL e rapporto trigliceridi/colesterolo HDL) e glicidico (glicemia e insulina), l’indice HOMA, i marker di aterosclerosi e/o aumentato rischio cardiovascolare.
I risultati dei soggetti con IS sono stati confrontati con quelli di un gruppo di 39 soggetti sani appaiati per età e sesso che hanno seguito lo stesso protocollo di studio all’ingresso nello studio e dopo 2 anni di follow-up. All’ingresso nello studio altezza, peso, BMI, pressione sistolica e diastolica, glicemia, insulina e HOMA erano simili al gruppo di controllo e non si osservavano differenze significative dopo 2 anni di terapia sia rispetto al gruppo di controllo sia rispetto ai valori pre-terapia. Sebbene il BMI fosse comparabile tra i 2 gruppi, il rapporto circonferenza vita/altezza, indice di adiposità viscerale, risultava significativamente aumentato nei soggetti con IS e tendeva a normalizzarsi durante la terapia con L-tiroxina. Per quanto riguarda gli altri parametri metabolici, come colesterolo HDL, rapporto trigliceridi/colesterolo HDL, indice aterogenico, livelli di omocisteina, pur essendo ancora nei limiti della norma erano significativamente più alti rispetto al gruppo di controllo e tendevano a ridursi dopo 2 anni di terapia.
Dai risultati di questo studio emergono alcune considerazioni utili nella gestione dei pazienti con IS:
  • l’IS non si associa a compromissione della crescita staturale e la terapia con L-tiroxina non determina un miglioramento della statura
  • l’IS non si associa ad aumento del BMI e la terapia con L-tiroxina non determina alcuna modifica;
  • alcuni soggetti con IS possono presentare un lieve aumento dell’adiposità viscerale (documentato dal rapporto vita/altezza), una modesta dislipidemia e una lieve alterazione di alcuni marker di aterosclerosi precoce su cui la terapia con L-tiroxina svolge un effetto benefico.

Conclusioni


Le attuali evidenze suggeriscono che l’IS è una condizione benigna e il rischio di progressione verso l’ipotiroidismo conclamato è più alto nelle forme autoimmuni.
La gestione dipende dalla causa sottostante e va individualizzata per ciascun soggetto.
La terapia con L-tiroxina è indicata nei soggetti con IS severo (TSH >10 μU/ml), gozzo o con segni e sintomi di ipotiroidismo. Il trattamento delle forme lievi (TSH 4,5-10 μU/ml) e idiopatiche rimane controverso.
Non vi sono ad oggi evidenze di compromissione dei parametri auxologici o dello sviluppo neurocognitivo, mentre possono essere presenti lievi alterazioni metaboliche e cardiovascolari per le quali ulteriori studi sono necessari prima di poter suggerire una terapia in tutti i soggetti.
In assenza di terapia è comunque indicato un regolare monitoraggio clinico e della funzione tiroidea.


Bibliografia

  1. Monzani A, et al. Endocrine disorders in childhood and adolescence. Natural history of subclinical hypothyroidism in children and adolescents and potential effects of replacement therapy: a review. Eur J Endocrinol 2012;168:R1-11.
  2. Wasniewska M, et al. Prospective evaluation of the natural course of idiopathic subclinical hypothyroidism in childhood and adolescence. Eur J Endocrinol 2009;160:417-21.
  3. Radetti G, et al. The natural history of the normal/mild elevated TSH serum levels in children and adolescents with Hashimoto’s thyroiditis and isolated hyperthyrotropinemia: a 3-year follow-up. Clin Endocrinol 2012;76:394-98.
  4. Aversa T, et al. Underlying Hashimoto's thyroiditis negatively affects the evolution of subclinical hypothyroidism in children irrespective of other concomitant risk factors. Thyroid 2015;25:183-7.
  5. Reinehr T. Obesity and thyroid function. Mol Cell Endocrinol 2010;316:165-71.
  6. Cerbone M, et al. Linear growth and intellectual outcome in children with long-term idiopathic subclinical hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2011;164:591-7.
  7. Cerbone M, et al. Cardiovascular risk factors in children with long-standing untreated idiopathic subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:2697-703.
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  9. Marwaha RK, et al. Dyslipidemia in subclinical hypothyroidism in an Indian population. Clin Biochem 2011;4:121417.
  10. Çatli G, et al. The effect of L-thyroxine treatment on left ventricular functions in children with subclinical hypothyroidism. Arch Dis Child 2015;100:130-7.
  11. Cerbone M, et al. Effects of L-thyroxine treatment on early markers of atherosclerotic disease in children with subclinical hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2016;175:11-9.