On Medicine

Anno XIII, Numero 2 - giugno 2019

Vi presentiamo un estratto dell’omonimo articolo apparso sul N. 2/2017 della Rivista della Società Italiana di Pediatria preventiva e Sociale (SIPPS), periodico trimestrale che raggiunge 10.000 pediatri distribuiti sul territorio italiano. La SIPPS da sempre è in prima linea nell’approfondimento di specifiche tematiche sanitarie che raccolgano quelli che universalmente vengono riconosciuti come fabbisogni primari dei bambini e delle famiglie del 21° secolo, identificando e rendendo operativi i collegamenti tra le novità che provengono dagli studi e dalle ricerche con i reali bisogni di una società i cui bambini rappresentano un patrimonio unico ed insostituibile su cui occorre investire, impegnare, realizzare nei tempi e nei modi necessari.

Tabella 1. Otite media acuta del bambino: cosa non fare.

Primo messaggio
Non fare diagnosi senza aver documentato, oltre ai sintomi e ai segni dell’infiammazione, la presenza di essudato endotimpanico

La letteratura internazionale segnala un alto numero di errori diagnostici di OMA e, in particolare, l’elevata frequenza di sovrastima di OMA, spesso diagnosticata in casi di semplice iperemia della membrana timpanica o di otite media con effusione (OME).⁹ Al fine di evitare trattamenti inutili e ingiustificati è quindi imprescindibile un’accurata e precisa differenziazione dei soggetti con OMA certa rispetto a quelli con OME o altre forme.
La diagnosi di OMA non può basarsi esclusivamente sul quadro sintomatologico, essendo non specifico e non differenziabile da quello di altre infezioni delle alte vie respiratorie. Elemento fondamentale è la presenza dell’essudato endotimpanico, come provato da studi di timpanocentesi ed esame colturale del liquido endotimpanico.¹⁰ Segni certi di essudato sono l'otorrea non attribuibile ad otite esterna e caratteristiche specifiche della membrana quali l’estroflessione moderata-grave, l’aspetto torbido, il colore giallastro, la scarsa mobilità alle prove pneumatiche o all’esame impedenzometrico.^11,12
Pertanto, i criteri diagnostici di OMA sono il bulging moderato-severo della membrana timpanica, l’otorrea a esordio acuto non dovuta a otite acuta esterna e il bulging lieve associato a recente insorgenza (entro 48 ore) di otalgia (attitudine a toccarsi o a sfregarsi l’orecchio nel bambino più piccolo) o a intensa iperemia della membrana.^11,12
Lo strumento standard raccomandato dalle linee guida per la diagnosi di OMA è l’otoscopio pneumatico, in grado di rilevare la presenza di essudato endotimpanico in modo significativamente più rilevante rispetto all’otoscopio semplice.^11,12 Tale strumento infatti consente, oltre alla valutazione della posizione (normale, retratta, sporgente), del colore (grigio, giallo, rosa, ambrato, biancastro, rosso, blu) e della trasparenza (traslucente, semiopaca, opaca) della membrana timpanica, anche lo studio della sua mobilità (normale, aumentata, ridotta, assente).
L’applicazione di una pressione positiva attraverso il sistema “chiuso” costituito dall’otoscopio pneumatico determina un movimento verso l’interno della membrana, mentre l’applicazione di una pressione negativa determina un movimento verso l’esterno della membrana, soprattutto del quadrante supero-posteriore.
Nei casi dubbi, in assenza dell’otoscopio pneumatico, il pediatra può avvalersi dell’uso combinato di otoscopio semplice e di impedenziometro o reflettometro, oppure dovrà indirizzare il paziente allo specialista otorinolaringoiatra (ORL) che utilizzerà microscopia ottica, otoendoscopia o impedenzometria.¹¹

Secondo messaggio
Non diagnosticare un’otite media acuta senza visionare l’intera membrana timpanica

Il principale problema diagnostico dell’OMA è costituito dalla difficoltà di visualizzare correttamente la membrana timpanica per poterne apprezzare le caratteristiche. Cerume, tappi epidermici, corpi estranei del condotto uditivo esterno (CUE) o qualunque altra causa che copra completamente o parzialmente la membrana timpanica possono rendere difficile o impedire la valutazione otoscopica. È stata descritta la presenza di tappi di cerume occludenti il CUE per più del 50% in circa il 44% dei bambini; nel 52% di questi è stata poi fatta diagnosi di OMA.¹³ Come sottolineato dalle linee guida, la rimozione del cerume assume un’importanza fondamentale ai fini di una corretta diagnosi e gestione dell’OMA.^11,12 Il pediatra può rimuovere il cerume tramite l'irrigazione con acqua tiepida del canale auricolare (con una siringa da 10-20 cc). In alternativa, ma solo se effettuata da mani esperte e utilizzando un otoscopio con testa chirurgica, è possibile la rimozione grazie all'impiego di una curette dotata di una piccola ansa all’estremità distale (curette di Billeau) oppure con gli speculi, applicabili all’otoscopio, dotati di un piccolo uncino.^11,13 Attualmente sono disponibili curette di plastica, illuminate da una piccola fonte luminosa, che rendono possibile la rimozione del cerume “morbido” e non completamente ostruente il canale auricolare anche senza la necessaria acquisizione di esperienza specifica: l’unica accortezza necessaria è quella di utilizzare lo strumento solo dopo aver adeguatamente immobilizzato la testa del bambino, al fine di evitare il rischio di provocare lesioni alla cute del canale con conseguente sanguinamento, che può essere abbondante in caso di pianto, e che può impedire la visione completa del timpano, oltre ad allarmare il medico e i genitori. L'instillazione di qualche goccia di acqua ossigenata al 10% lasciata sedimentare nel canale per due o tre minuti rende il cerume più morbido. In alternativa, ove necessario, la pulizia del condotto può richiedere l’intervento dell’ORL.

Terzo messaggio
Non trattare immediatamente tutte le OMA con terapia antibiotica

Secondo le linee guida,^11,12 considerato il rapporto fra il beneficio in termini di riduzione del dolore e di febbre e il rischio di effetti collaterali, è raccomandato adottare una strategia di iniziale osservazione clinica nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 2 anni con OMA unilaterale con sintomi e segni lievi e nei bambini di età pari o superiore ai 2 anni con OMA unilaterale (sia lieve sia grave) o bilaterale con segni e sintomi lievi.
La prescrizione della terapia antibiotica immediata è invece sempre raccomandata nei bambini di età inferiore a 2 anni con OMA bilaterale (sia grave sia lieve), nei bambini di età superiore ai 2 anni con OMA bilaterale grave, in quelli con otorrea da perforazione spontanea, in quelli con storia di ricorrenza. Inoltre, nei soggetti con sintomatologia grave di età inferiore a 2 anni, nei quali, espletate tutte le procedure diagnostiche, non ci sia ancora certezza di OMA, il trattamento antibiotico è ragionevolmente consigliabile.
Metanalisi e studi randomizzati controllati hanno, infatti, dimostrato un maggior beneficio della terapia antibiotica immediata, in termini di riduzione del dolore e di febbre, nei casi di OMA bilaterale ed età inferiore ai 2 anni e nei bambini con OMA associata ad otorrea.^14,15 Infatti, rispetto ai soggetti con OMA monolaterale, i casi con OMA bilaterale sono più probabilmente di origine batterica,^14,15 e l’età inferiore ai due anni si associa a risoluzione spontanea più lenta e maggiore tasso di insuccesso clinico.¹⁶ Questa strategia è confermata anche dai risultati di uno studio randomizzato in doppio cieco placebo-controllato, effettuato su bambini dai 3 mesi ai 35 mesi di età con diagnosi certa di OMA, che aveva come obiettivo quello di valutare l’effetto della terapia antibiotica sul tempo di risoluzione dell’essudato endotimpanico. I bambini sono stati seguiti in follow-up per 3 mesi e, dal confronto tra il gruppo trattato con antibiotico e il gruppo che aveva ricevuto placebo, non è emersa una differenza significativa in termini di risoluzione dell’essudato timpanico.¹⁷
È evidente come ai fini della scelta tra la strategia di osservazione vigile e la terapia antibiotica immediata sia fondamentale una valutazione di gravità dell’episodio. A tal fine sono disponibili diverse e non sovrapponibili definizioni di gravità;^18,19 inoltre, sono stati approntati un punteggio a 3 voci (OM-3), che valuta i sintomi (otalgia, febbre), la sofferenza del bambino (irritabilità, disappetenza) e la limitazione dell’attività, e un punteggio a 5 voci (Ear Treatment Group Symptom Questionnaire, 5 Items [ETG-5]), che include febbre, otalgia, irritabilità, disappetenza e disturbo del sonno.¹⁵ Entrambi sono in grado di rilevare il cambiamento della gravità dell’OMA nel corso del follow-up. È stata anche studiata una scala visiva dell’OMA, Acute Otitis Media-Faces Scale (AOM-FS), con facce simili a quelle della scala del dolore Wong-Baker che, se associata a uno score otoscopico (OS-8), è correlata con il cambiamento clinico.²⁰ Inoltre, in letteratura sono riportati punteggi di valutazione oggettiva da parte dei genitori ritenuti capaci di garantire un follow-up clinico dell’OMA; un esempio è uno score a 7 voci (Acute Otitis Media Severity of Symptom Scale [AOM-SOS]) compilato dai genitori che include: attitudine a toccarsi o a sfregarsi l’orecchio, pianto eccessivo, irritabilità, difficoltà a dormire, riduzione di attività o appetito e febbre.²¹
La strategia della vigile attesa prevede l’utilizzo di adeguate dosi di terapia analgesica sistemica per via orale (paracetamolo 20 mg/kg/dose o ibubrofene 10 mg/kg/dose) ed è attuabile qualora sia possibile assicurare un adeguato follow-up concordato con i genitori e l’eventuale prescrizione di terapia antibiotica in caso di peggioramento clinico o mancato miglioramento entro 48-72 ore dall’inizio dei sintomi.^11,12 È necessaria un’attenta educazione dei genitori riguardo il carattere autolimitante della maggior parte dei casi di OMA, soprattutto nei bambini di età pari o superiore ai 2 anni.
È, inoltre, importante informarli sulla necessità di gestire precocemente il dolore del bambino e sui potenziali effetti collaterali degli antibiotici. Questo tipo di approccio può ridurre sostanzialmente il tasso di prescrizione della terapia antibiotica, gli effetti collaterali degli antibiotici come la diarrea e la dermatite da pannolino e, soprattutto, il tasso di resistenza agli antibiotici.^11,12 La modalità del follow-up non è stata standardizzata e rimane a discrezione del medico che può decidere di programmare una visita di controllo, stabilire un contatto telefonico o prescrivere la terapia antibiotica da somministrare in caso di peggioramento clinico. Uno studio finlandese randomizzato placebo-controllato su bambini di età dai 3 ai 35 mesi con diagnosi di OMA ha dimostrato che il miglioramento del quadro otoscopico correla bene (86%) con il quadro clinico riferito dai genitori (AOM-SOS) e che, quindi, nei bambini con riferito miglioramento clinico può non essere necessaria una visita di controllo di routine ma potrebbe essere sufficiente un follow-up telefonico.²²

Quarto messaggio
Non utilizzare gocce auricolari analgesiche prima di aver visionato la membrana timpanica

La gestione dell’otite media acuta deve prevedere la valutazione dell’otalgia e la sua cura. A tale scopo le linee guida raccomandano una terapia sistemica con paracetamolo o ibuprofene, indipendentemente dall’inizio della terapia antibiotica.^11,12,23,24 L’uso di gocce auricolari anestetiche può essere considerato solo in associazione alla terapia sistemica in caso di otalgia moderata-severa in quanto hanno il vantaggio di controllare il dolore più rapidamente rispetto agli analgesici sistemici. Possono essere applicate solo previa visualizzazione della membrana timpanica ed esclusione di perforazione timpanica: infatti la somministrazione delle gocce può complicare la visualizzazione dell’intera membrana timpanica, in quanto fluidifica e aumenta il volume del cerume.¹¹

Quinto messaggio
Non utilizzare i macrolidi per la terapia dell’otite media acuta

I batteri maggiormente coinvolti nell’eziologia dell’OMA sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Pertanto la terapia antibiotica di scelta per l’OMA è rappresentata dall’amoxicillina o amoxicillina + acido clavulanico, in base alla gravità dell’episodio, la presenza di storia di ricorrenza o fattori di rischio per resistenze batteriche. In caso di otite media acuta non complicata e con sintomatologia lieve in soggetti senza fattori di rischio per resistenze batteriche e senza storia di ricorrenza, in Italia la terapia di scelta è rappresentata dall’amoxicillina alla dose di 50 mg/kg/die.¹¹
Tuttavia, dal momento che in Italia non è sufficientemente nota e aggiornata la mappa delle resistenze dello Streptococcus pneumoniae, che rappresenta l’agente microbico più frequente nell’OMA, risulta più raccomandabile l’utilizzo del dosaggio di amoxicillina a 80-90 mg/kg/die.
Invece, in caso di otite media acuta complicata da otorrea, con sintomatologia grave e/o in soggetti a rischio di resistenza batterica o con recidività, la scelta raccomandata è amoxicilina + acido clavulanico, alla dose (di amoxicillina) di 80-90 mg/kg/die e, in alternativa, cefpodoxime proxetil o cefuroxime axetil.
Una potenziale strategia per ridurre la diffusione di antibioticoresistenza potrebbe consistere nel ridurre la durata della terapia al di sotto dei 10 giorni standard.^12,25 Gli studi che hanno confrontato l’efficacia della terapia antibiotica (amoxicillina, trimetropim sulfametoxazolo, cefalosporine e macrolidi) di durata standard con quella della terapia di durata inferiore (5 o 7 giorni) non hanno dimostrato differenze significative, se non una minima superiorità della durata prolungata nei bambini di età inferiore a 2 anni o nei bambini con storia di OMA nel mese precedente o a rischio di infezioni da ceppi resistenti.^25,26
La revisione Cochrane del 2010, che ha confrontato la terapia con azitromicina e ceftriaxone di durata standard con terapia di breve durata, ha dimostrato una minima superiorità della durata standard solo a breve termine, a fronte di un considerevole maggior rischio di effetti collaterali.²⁷
Da uno studio che ha confrontato, in bambini di 6-23 mesi di età con diagnosi certa di OMA, l’efficacia della terapia antibiotica con amoxicillina + acido clavulanico a 90 mg/kg per 10 giorni vs quella della terapia della durata di 5 giorni considerando percentuale di fallimento clinico incidenza di ceppi resistenti, effetti avversi, percentuale di ricorrenza e persistenza di essudato endotimpanico, è emersa una maggiore percentuale di insuccesso clinico nei bambini trattati per 5 giorni e una percentuale maggiore di bambini nei quali i sintomi si erano ridotti per più del 50% alla fine della terapia nel gruppo in terapia prolungata.¹⁶ Pertanto la durata della terapia antibiotica in bambini a rischio di evoluzione sfavorevole (minori di 2 anni e/o con otorrea spontanea) dovrebbe essere di 10 giorni mentre una durata ridotta (5 giorni) è possibile in bambini di età pari o superiore a 2 anni senza rischio di evoluzione sfavorevole.^11,16
I macrolidi, quali claritromicina e azitromicina, hanno efficacia limitata nei confronti dei batteri responsabili dell’OMA (S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis), a causa dello sviluppo di ceppi resistenti. Le percentuali di resistenza sono molto variabili tra i vari paesi e in Italia è descritto un dato del 26% per lo S. pneumoniae e del 38% per lo S. pyogenes, rendendo così improponibile l’impiego di questi antibiotici nella terapia dell’OMA.²⁸ I macrolidi hanno finora trovato indicazione solo nei bambini con storia di reazione allergica alle penicilline. Dati recenti suggeriscono che in questa popolazione, la cross reattività tra penicillina e cefalosporine di seconda e terza generazione (cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime e ceftriaxone) è sostanzialmente trascurabile in ragione della differente struttura chimica.²⁹
Quindi, in assenza di test allergologici, tali farmaci possono essere raccomandati quando non vi sia storia di reazione allergica grave o recente. I macrolidi possono quindi essere somministrati solo in caso di allergia severa a penicilline e cefalosporine.¹¹

Conclusioni

L’obiettivo principale della proposta di questi 5 messaggi è la promozione nella pratica clinica di un uso consapevole e corretto degli antibiotici nell’ambito della gestione dell’OMA. La scelta terapeutica è possibile dopo diagnosi di OMA, previa visualizzazione della membrana timpanica con la tecnica e lo strumentario raccomandato dalle linee guida. Gli antibiotici devono essere utilizzati solo quando non sia possibile scegliere una strategia di osservazione clinica, quindi nei bambini di età inferiore a 2 anni con otite bilaterale, nei bambini sopra i 2 anni con sintomatologia bilaterale grave, in quelli con otorrea da perforazione spontanea e con storia di ricorrenza.

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