On Medicine

Anno XI, Numero 4 - dicembre 2017

In questo numero vi proponiamo un’interessante intervista concessa dalla dottoressa Marina Passeri, Responsabile del Day Hospital di Endocrinologia presso l’Ospedale CTO Alesini di Roma, che ci parla di craniofaringioma, un raro tumore benigno a lenta progressione che colpisce principalmente i bambini e gli adulti di età medio-avanzata. La dottoressa, endocrinologa specializzata nel trattamento di questa condizione, ci illustra in maniera approfondita le caratteristiche di questa patologia e le opzioni terapeutiche disponibili, offrendo così un prezioso contributo ai nostri lettori. Ringraziamo la dottoressa per la disponibilità e vi auguriamo buona lettura.

Dottoressa Passeri, che cos’è il craniofaringioma e quanto è frequente?

Il craniofaringioma è un tumore raro con un’incidenza di 0,13 casi per 100.000 persone all’anno. Esso rappresenta il 2-4% di tutte le neoplasie craniche primitive, il 5-15% di tutti i tumori intracranici del bambino e il 50% di quelli della regione sellare o parasellare, con picco di incidenza nella fascia di età compresa fra i 5 e i 14 anni. Non vi è variabilità fra genere maschile o femminile o razza. Sebbene sia la lesione più comune che coinvolge l’area ipotalamo-ipofisaria nel bambino, circa la metà dei casi viene diagnosticata nell’adulto, con un picco di incidenza fra i 55 e i 75 anni. Il craniofaringioma è un tumore benigno: la trasformazione in maligno, seppure molto rara, è stata riportata soprattutto dopo trattamento con radioterapia. In media i craniofaringiomi hanno un diametro di 4-5 cm, ma possono arrivare anche a 10, e una localizzazione parasellare con componente soprasellare. Da un punto di vista macroscopico questo tipo di tumori possono essere solidi, cistico o, più frequentemente, misti, cioè con una componente solida e una cistica. Da un punto di vista microscopico, invece, si possono invece presentare due varianti: adamantinosa, tipica dell’età pediatrica, e papillare, caratteristica dell’età adulta.

Come si presenta il craniofaringioma dal punto di vista clinico?

Si tratta di un tumore a crescita lenta, i sintomi spesso passano misconosciuti per molti anni. Al momento della diagnosi le manifestazioni cliniche possono essere estremamente variabili, in base all’estensione e alla localizzazione del tumore. Tra i sintomi si annovera cefalea, presente nel 50% dei casi e dovuta a un aumento della pressione endocranica provocata dalla massa stessa o dall’irritazione meningea; disturbi visivi, soprattutto deficit del campo visivo dipendenti dalla compressione del chiasma ottico; quindi anomalie endocrine, dovute a un danno ipotalamico/ipofisario diretto o a compressione del peduncolo. Il paziente può presentare astenia, incremento ponderale, diabete insipido o ipotiroidismo. Nei bambini si può osservare scarso accrescimento, pubertà precoce o ritardata; negli adulti disturbi mestruali con amenorrea nelle donne e disturbi della funzione erettile negli uomini. La progressiva crescita tumorale può provocare compressione delle strutture adiacenti (nuclei della base, ventricoli, ipofisi, ipotalamo, chiasma e nervi ottici) e la comparsa di sintomi come depressione, alterazioni comportamentali e ritardo nell’apprendimento, irritabilità, perdita della memoria e riduzione delle performance scolastiche. Alcuni pazienti possono presentare un quadro clinico acuto rapidamente progressivo, caratterizzato da cefalea, vomito e diplopia, che richiede un intervento chirurgico immediato.

Come si effettua diagnosi di craniofaringioma?

Il dato clinico è importante, la diagnosi si basa su questo e si avvale anche di metodiche strumentali quali la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN). I segni radiografici caratteristici, evidenziabili occasionalmente con una radiografia laterale del cranio, sono le calcificazioni sopra- o endosellari e l’allargamento della sella turcica. La TC è in grado d’identificare con maggior precisione le calcificazioni e d’identificare la morfologia del tumore (se solido, cistico o misto), nonché di definirne l’estensione. La RMN, invece, permette di definire meglio i rapporti della formazione con le strutture adiacenti sane, di differenziare con maggior precisione la componente solida da quella cistica e di definire i limiti della massa e l’estensione, valutando il possibile coinvolgimento del 3° ventricolo e del chiasma ottico.

Come si tratta il craniofaringioma?

Senza dubbio il trattamento ottimale dei pazienti con craniofaringioma, adulti e pediatrici che siano, richiede un team multidisciplinare di esperti che comprenda almeno il neurochirurgo, l’endocrinologo e il radioterapista. La terapia chirurgica è indicata in quasi tutti i casi e ha lo scopo di stabilire la diagnosi, trattare i sintomi correlati alla massa e rimuovere quanto più tumore possibile. Il trattamento chirurgico del craniofaringioma è stato oggetto di dibattito tra chi propendeva per un intervento aggressivo, finalizzato a ottenere una resezione completa del tumore, e chi era invece favorevole a un approccio più conservativo, cioè un intervento seguito da radioterapia per il trattamento della malattia residua. Gli importanti progressi nelle tecniche neurochirurgiche hanno notevolmente ridotto la morbilità e la mortalità associate all’intervento, rendendo possibile la resezione aggressiva nella maggior parte dei casi. Al tempo stesso, i miglioramenti delle tecniche di radioterapia hanno consentito una miglior concentrazione delle radiazioni sul tumore, riducendo i danni alle strutture normali circostanti. La radioterapia inoltre viene impiegata per trattare le recidive, la maggior parte delle quali sono locali ma possono verificarsi anche in altre sedi, probabilmente come conseguenza di semina attraverso il fluido cerebrospinale durante l’intervento chirurgico. Il trattamento della malattia ricorrente è associato a morbilità e mortalità significativamente maggiori rispetto alla terapia iniziale.

Qual è il ruolo dell’endocrinologo nella gestione del paziente con craniofaringioma?

In caso di insorgenza in età pediatrica il paziente può essere inviato da parte del pediatra all’endocrinologo per rallentamento della crescita, aumento ponderale o alterazioni dello sviluppo puberale. Non è raro che l’endocrinologo diagnostichi per primo un craniofaringioma, in ogni caso è sempre chiamato in causa nella gestione del paziente nella diagnosi primaria, nella gestione pre e post-operatoria come anche nel follow-up a lungo termine. In caso di insorgenza in età adulta l’endocrinologo può essere consultato per disturbi del ciclo mestruale o galattorrea nelle donne e per disfunzione erettile negli uomini o, ancora, per l’insorgenza di diabete insipido senza causa apparente. L’endocrinologo deve avviare le necessarie indagini ormonali e, in caso di sospetta patologia ipotalamo-ipofisaria, avviare il paziente all’esecuzione di una TAC o RM cerebrale. Una volta indirizzato il paziente all’intervento chirurgico, è indispensabile valutare l’integrità degli assi ipofisi-periferia con analisi sia basali che dopo stimolo. Molti pazienti con craniofaringioma, infatti, presentano gradi variabili di ipopituitarismo. In caso di deficit accertati è bene correggere, prima dell’intervento, l’ipofunzione surrenalica e tiroidea, rimandando quella degli altri assi al periodo successivo all’intervento chirurgico. Nell’immediato postoperatorio, particolare attenzione andrà posta alla presenza di diabete insipido, che negli interventi per craniofaringioma è abbastanza frequente. La maggior parte dei casi, comunque, non sono permanenti e si risolvono entro la prima settimana. Vanno quindi valutati bilancio idrico, elettroliti e osmolarità plasmatica e urinaria per almeno quindici giorni. Tutti i pazienti vanno attentamente valutati per la funzionalità ipofisaria e tutti gli eventuali deficit devono essere rimpiazzati sia nel bambino che nell’adulto. I primi assi a dover essere integrati sono quello surrenalico e tiroideo. Successivamente devono essere testati, ed eventualmente sostituiti, gli ormoni sessuali e l’ormone somatotropo. Nel caso di pazienti irradiati i deficit ormonali possono insorgere anche dopo 15 anni e i pazienti devono quindi essere monitorizzati per tutta la vita.

Come viene gestito un follow-up a lungo termine?

Non ci sono linee guida per il follow-up a lungo termine dopo la terapia iniziale. La prognosi a lungo termine dipende sia dalla possibilità di controllare lo sviluppo del tumore sia dal trattamento e dalle complicanze correlate. La mortalità tardiva sembra essere aumentata nei pazienti anche senza progressione del tumore e può essere correlata alle complicanze di trattamento. È da tener presente, comunque, che gli studi a lungo termine fino a oggi pubblicati spesso si riferivano a vecchie tecniche di chirurgia e di radioterapia e che i pazienti trattati con tecniche più moderne, come la radioterapia stereotassica, possono avere risultati migliori. La gestione del paziente con un craniofaringioma implica quindi un delicato equilibrio tra il controllo della malattia e la riduzione al minimo degli effetti collaterali del trattamento. La durata del follow-up è spesso per tutta la vita, per cui risulta fondamentale che i pazienti siano gestiti da un team multidisciplinare con esperienza nel trattamento di craniofaringiomi.

Intervista con la dottoressa Marina Passeri
U.O.C di Endocrinologia, Polo Ospedaliero S. Eugenio e C.T.O. “A. Alesini”
Università Tor Vergata Roma