On Medicine

Anno XI, Numero 4 - dicembre 2017

Con il termine neuropatie metaboliche si fa riferimento a un insieme di patologie a carico dei nervi periferici associate a disordini sistemici su base metabolica (Tab. 1).¹

Tabella 1. Principali malattie metaboliche associate a neuropatie^1mod

Il comune denominatore di queste neuropatie è rappresentato da un'alterazione strutturale o funzionale della mielina e degli assoni (Fig. 1) conseguente a una disregolazione del pathway metabolico. Il diabete mellito è la più comune causa di neuropatia metabolica.

Figura 1. Lesioni dei nervi periferici che si associano a neuropatia^2mod

Neuropatia diabetica

È definita come “la presenza di sintomi e/o segni di disfunzione dei nervi periferici in persone con diabete dopo l’esclusione di altre cause”, come citano le linee guida elaborate dal NEURODIAB, il gruppo di studio sulla neuropatia diabetica della European Association for the Study of Diabetes (EASD).³ I quadri clinici che accompagnano la neuropatia diabetica sono molteplici, potendosi presentare come polineuropatia distale, neuropatia focale/multifocale o neuropatia autonomica (Fig. 2).

Figura 2. Sindromi neuropatiche associate al diabete mellito^4mod

Altrettanto variegate possono essere le cause, ancora oggi non completamente chiarite, che indicano come principali responsabili l'iperglicemia e il deficit di insulina: il controllo dei livelli ematici di glucosio riduce infatti il rischio di neuropatia di oltre il 60% nell'arco di 5 anni.⁵ Il coinvolgimento dei nervi periferici non si verifica solo nel diabete di tipo 1, ma anche in quello di tipo 2, seppur in modo più blando.¹

Patogenesi

L'insieme delle evidenze ad oggi disponibili supporta l'ipotesi di un coinvolgimento sia metabolico sia vascolare. Se da un lato, infatti, le anomalie del metabolismo coinvolte nella patogenesi della neuropatia diabetica sono numerose (Tab. 2), gli esami bioptici condotti sul nervo surale di pazienti diabetici hanno evidenziato alterazioni suggestive di insufficienza microvascolare quali ispessimento della membrana basale, proliferazione cellulare endoteliali e occlusione vasale.¹

Tabella 2. Principali anomalie del metabolismo coinvolte nella patogenesi della neuropatia diabetica^6,7

Altri meccanismi patogenetici chiamati in causa sono una alterazione del trofismo nervoso, così come una riduzione di fattori di crescita quali NGF (nerve growth factor), NT3, IGF-I, e IGF-II.¹

Neuropatia uremica

È una delle complicanze più comuni dell’insufficienza renale cronica; il suo sviluppo ed entità dipendono dalla durata e dalla gravità dell’insufficienza renale e dell’uremia sintomatica ad essa correlata. Oggi l’incidenza di neuropatia uremica è inferiore rispetto al passato grazie al miglioramento delle tecniche di dialisi e al trapianto renale.⁸
Le lesioni associate a questa neuropatia sono caratteristiche e consistono in atrofia assonale e demielinizzazione segmentale secondaria. Data la contenuta incidenza di questa forma, è importante ricercare altre cause di neuropatia nei pazienti dializzati nei quali si manifesta.⁸

Patogenesi

In questa forma di polineuropatia si ha una diminuzione della velocità di conduzione nervosa causata da una degenerazione assonale e demielinizzazione segmentale secondaria; ciò è dovuto all'inibizione, da parte delle tossine uremiche, della Na+-K+-ATPasi legata all'assolemma, e al conseguente accumulo intracellulare di sodio, che altera la conduttanza di membrana.¹

Acromegalia e neuropatia

Gli studi clinici hanno evidenziato che i pazienti affetti da acromegalia possono andare frequentemente incontro a una compromissione del sistema nervoso periferico, sia motoria che sensoriale. Sono state riscontrate neuropatie ipertrofiche e da intrappolamento, accompagnate dal riscontro di un aumento di volume dei nervi interessati.⁹

Patogenesi

L'alterazione a livello di nervi periferici non si correla col diabete mellito, i livelli di GH o la funzionalità ipofisaria, ma piuttosto con una alterazione del metabolismo del sodio totale corporeo.⁹

Neuropatia alcolica

Il coinvolgimento del sistema nervoso periferico è una delle conseguenze più frequenti dell'alcolismo cronico e si manifesta in modo evidente nel 10-15% degli alcolisti; il quadro clinico è caratterizzato da parestesie e iperestesie dolorose localizzate prevalentemente nella porzione distale degli arti inferiori; nei casi più gravi sopraggiunge una paralisi motoria.¹⁰

Patogenesi

La neuropatia alcolica è considerata l'espressione di deficit nutrizionali; si ipotizza tuttavia che anche un effetto diretto dell'alcol sui tessuti nervosi possa giocare un ruolo eziopatogenetico.¹⁰

Neuropatia da deficit di vitamina B12

Una carenza significativa di vitamina B12 può verificarsi in caso di condizioni patologiche che ne pregiudicano l'assorbimento a livello gastrico (anemia perniciosa, gastrite atrofica, utilizzo prolungato di farmaci antiacidi) o intestinale (malattia di Crohn, enterectomia); anche i regimi dietetici rigidamente vegani, completamente privi di alimenti di origine animale, possono provocare uno stato carenziale. I pazienti manifestano segni di neuronopatia motoria e sensoriale a livello degli arti sia superiori sia inferiori.⁸

Patogenesi

La carenza di vitamina B12 causa una neuropatia assonale periferica che si associa a una degenerazione nervosa a livello di corni posteriori e fasci corticospinali del midollo.⁸

Inquadramento delle vitamine del complesso B nella gestione terapeutica delle neuropatie metaboliche

L’approccio terapeutico alle neuropatie metaboliche prevede in primis la cura della patologia primaria e, in parallelo, la gestione della sintomatologia neuropatica associata, principalmente dolore e deficit sensitivi. Tra le alternative disponibili, l’integrazione con complessi vitaminici del gruppo B (B1+B6+B12) rappresenta ancora oggi un approccio terapeutico valido non solo per le neuropatie legate alla carenza di queste vitamine, ma è un valido aiuto anche in caso di neuropatie non carenziali grazie a un dimostrato effetto analgesico, neuroprotettivo e antinfiammatorio.^11,12
Le vitamine del complesso B, in particolare la B1 (tiamina), la B6 (piridossina) e la B12 (cobalamina), esercitano infatti un'efficace azione analgesica, soprattutto quando assunte in combinazione;¹² tale effetto è da attribuire a una maggiore disponibilità e/o efficacia di noradrenalina e 5-idrossitriptamina, neurotrasmettitori che esercitano un’azione inibitoria nella trasmissione del dolore nocicettivo; da sottolineare che queste vitamine inibiscono specificamente alcuni processi fisiopatologici coinvolti nel dolore neuropatico con un effetto analgesico dose-dipendente: a dosaggi più elevati, infatti, corrispondono benefici più immediati e sostenuti sulla sintomatologia algica.¹³
Le vitamine B1, B6 e B12 esercitano un effetto antinfiammatorio agendo direttamente sulla sintesi dei mediatori dell’infiammazione. L’associazione di queste vitamine alla terapia con FANS e cortisonici accelera l'insorgenza dell’azione antalgica e potenzia l’efficacia antidolorifica di questi farmaci, consentendone una riduzione posologica e favorendo la precocità della risposta terapeutica, con una più breve durata del trattamento.¹³
Le vitamine del complesso B, infine, costituiscono un’importante opzione terapeutica nel trattamento delle neuropatie periferiche per la loro azione neuroprotettiva: partecipano infatti a numerose reazioni metaboliche cellulari come il metabolismo dei carboidrati (B1) e degli aminoacidi (B6), la sintesi e la regolazione del DNA e degli acidi grassi, la produzione di energia e la rimetilazione dei folati (B12); la vitamina B12 stimola anche i processi di rimielinizzazione, partecipando al ricambio dei fosfatidi, principali costituenti della fibra mielinica (Fig. 3).^11,14

Figura 3. Azioni delle vitamine B1, B6 e B12

Conclusioni

La combinazione di vitamine B1 (tiamina) + B6 (piridossina) + B12 (cobalamina) può influenzare vantaggiosamente il quadro clinico delle neuropatie metaboliche e favorire il conseguimento di significativi miglioramenti sia dei sintomi sia del trofismo del tessuto nervoso periferico. Il razionale di utilizzo di queste vitamine si basa sull’attività neuroprotettiva, che si esplica promuovendo l’integrità anatomica e funzionale delle strutture nervose periferiche, e sul loro effetto antinfiammatorio e antalgico, che consente un effetto sinergico in associazione alle terapie comunemente utilizzate in queste complesse realtà patogenetiche.

A cura della Redazione

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