On Medicine

Anno XIII, Numero 4 - dicembre 2019

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FOCUS

L’ obesità nell’infanzia

Redazione On Medicine

Per poter parlare di obesità in età pediatrica devono essere tenuti presente due criteri fondamentali: uno clinico, che consente di definire i parametri relativi alle diverse etnie e fasce d’età e prevedere il rischio di patologie associate alla condizione; e uno epidemiologico, che offre la possibilità di confrontare popolazioni differenti e identificare possibili correlazioni con caratteristiche genetiche e stili di vita diversi.
Per motivi pratici, la definizione di obesità o sovrappeso è generalmente basata su misure corporee che definiscono i limiti (in inglese cut-off) propri di una determinata popolazione, come l’indice di massa corporea (in inglese body mass index, BMI) che indica il rapporto tra peso e altezza del bambino: BMI: kg/m2 (rapporto tra la massa-peso, espressa in chilogrammi, e il quadrato dell'altezza, espressa in metri).
Esistono delle curve, o carte antropometriche, relative al BMI, specifiche per sesso ed età del bambino e differenziate in base alle diverse etnie, che possono fornire al pediatra uno strumento di riferimento per eseguire delle valutazioni che abbiano un effettivo riscontro con le caratteristiche genetiche, cliniche, ambientali, socio-economiche e con lo stile di vita presenti nella popolazione considerata. Tali curve sono state elaborate anche per la popolazione italiana per la quale sono state anche stilate carte differenti per il Nord, il Centro e il Sud. Queste carte consentono di definire il grado di sovrappeso-obesità del bambino e sono espresse in centili (o percentili), che indicano la posizione percentuale di una misurazione (peso, statura, circonferenza cranica o qualsiasi altra grandezza) rispetto a quella propria della popolazione di riferimento. Queste curve sono molto utili per individuare dei limiti di normalità: in generale, si considera il 3° percentile come limite inferiore e il 97° percentile come limite superiore; oltre tali limiti, la deviazione dalla norma può essere patologica.


Quali sono i parametri da considerare per definire l’obesità?


I parametri che il pediatra deve considerare per una valutazione complessiva del bambino obeso non sono soltanto il peso e l’altezza in un determinato momento, ma soprattutto la variazione di questi parametri nel tempo. Molti studi, infatti, confermano che è sufficiente una iniziale riduzione del 10% del peso corporeo per ridurre significativamente il rischio clinico e delle complicanze associate all’obesità. Di particolare utilità risultano anche altri indicatori di massa, detti parametri antropometrici, come la valutazione delle pliche cutanee (plicometria) e la misurazione di alcune circonferenze, come la circonferenza vita, considerati indici di grasso viscerale. Dal punto di vista strumentale è utile l’utilizzo della tecnica impedenziometrica, che misura la quantità di liquidi e massa magra del bambino, con conseguente valutazione della massa grassa (Tab. 1).


Tabella 1. Parametri antropometrici per la valutazione dello stato nutrizionale del bambino


Un problema in aumento


La reale prevalenza dell’obesità pediatrica non è nota, in quanto i differenti studi epidemiologici non sono confrontabili per aver utilizzato indici antropometrici e curve differenti. È comunque certo che l’obesità è in continuo aumento in tutto il mondo, sia nell’età adulta che infantile, e non solo nei paesi industrializzati.
La situazione italiana relativa ai bambini in età scolare evidenzia che oltre il 20% dei bambini è in sovrappeso, il 10% circa dei quali in condizioni di obesità, con percentuali più alte nelle regioni del centro e del sud. L’obesità è pertanto ormai considerata una patologia relativamente frequente anche in ambito pediatrico ed è inclusa tra le patologie croniche, per cui come tale deve essere affrontata.
La causa principale di questo incremento dell’obesità nel mondo può essere ricercata nei cambiamenti culturali e comportamentali, con progressiva diminuzione dell’attività fisica e aumentata disponibilità di cibi ad alto contenuto di calorie.

Rischi e interventi


I rischi dell’obesità pediatrica possono essere classificati in:
  • rischi a breve termine, costituiti da alterazioni ortopediche, respiratorie, endocrine (come alterazioni della crescita staturale o della pubertà);
  • rischi a lungo termine, costituiti dall’instaurarsi di fattori di rischio cardiovascolari, come l’aumento della pressione arteriosa o il diabete mellito, che possono costituire le basi per lo sviluppo di malattie future ed incrementare il rischio di mortalità da adulto.
In età pediatrica l’obiettivo che andrebbe perseguito è quello di una diminuzione di peso tale da ridurre il rischio di salute, con successivo mantenimento del peso raggiunto, purché ciò si verifichi per un periodo di tempo sufficientemente protratto e non ostacoli il regolare accrescimento staturale del bambino.
Indurre una rapida riduzione ponderale potrebbe determinare la falsa illusione di aver risolto il problema, con conseguente minor mantenimento della dieta e probabile graduale recupero del peso. L’approccio più utile, invece, è indurre una modificazione dello stile di vita, che in assoluto dà i maggiori risultati clinici a lungo termine.
L’approccio al bambino obeso deve essere sempre di tipo multidisciplinare, prevedendo modificazioni dietetiche associate alla riduzione della sedentarietà attraverso l’induzione di un’attività fisica (favorendo così un bilancio calorico positivo), una terapia comportamentale e una terapia familiare, interventi scolastici, la nascita di esperienze di condivisione tra bambini come i campi-scuola.
Purtroppo, ad oggi il trattamento dell’obesità, soprattutto infantile, è gravato da un elevatissimo numero di insuccessi; è pertanto indispensabile dare sempre più valore e spazio a strategie di intervento soprattutto preventivo.

I cardini della prevenzione


Gli interventi di prevenzione attuabili possono essere di diverso tipo:
  • prevenzione primaria, si prefigge la riduzione dell’incidenza dell’obesità, ovvero una minor insorgenza di nuovi casi nella popolazione;
  • prevenzione secondaria, finalizzata a diminuire la prevalenza degli obesi già esistenti nella popolazione;
  • prevenzione terziaria, comprende tutte quelle misure finalizzate a ridurre l’insorgenza nel tempo delle complicanze correlate all’obesità.
Gli interventi di prevenzione attuabili devono necessariamente partire dai luoghi in cui i bambini vivono gran parte della loro giornata; pertanto, l’ambiente familiare e scolastico devono essere al centro di ogni programma.
Sulla famiglia devono essere concentrati gli sforzi di prevenzione dell’obesità infantile. I fattori di rischio più importanti sono stati identificati, oltre che nel basso livello socio-economico, nell’eccesso ponderale dei genitori; è noto, infatti, che la presenza di genitori obesi aumenta quasi del doppio il rischio di obesità nei figli.
È stato dimostrato che il coinvolgimento dei genitori in un programma di prevenzione è molto più efficace del trattamento del solo bambino; un intervento sulle loro abitudini alimentari, con aumento del consumo di verdura e frutta, ha mostrato una significativa riduzione della prevalenza di sovrappeso e obesità nei figli. Lo stesso risultato si è evidenziato con interventi sull’attività fisica che hanno avuto effetti anche su quella dei figli, con aumento dell’attività fisica dei bambini di circa sei volte rispetto ai figli di genitori sedentari. Alcuni studi hanno dimostrato anche una correlazione tra numero di ore passate davanti la TV e sovrappeso, per cui la presenza di TV in camera da letto è considerata un ulteriore fattore di rischio per l’eccesso ponderale.
Le regole comportamentali da seguire per prevenire l’obesità dei figli sono semplici: consumare i pasti insieme e ad orario regolare, non saltare la prima colazione, mangiare lentamente e con piccole porzioni per volta, evitare il consumo di merendine, bibite gassate e zuccherine, limitare le ore trascorse davanti alla TV o al computer, praticare ogni giorno un po’ di attività fisica.
Anche la scuola risulta un luogo di primaria importanza per la prevenzione dell’obesità. Introdurre nel programma scolastico l’educazione alimentare, un aumento dell’attività fisica e un corretto orientamento sulle scelte alimentari durante i momenti di ricreazione e nelle mense scolastiche può consentire di ottenere una maggior consapevolezza di questo problema da parte dei bambini.
Il pediatra riveste un ruolo fondamentale sia per l’identificazione degli individui obesi o a rischio di obesità, sia per la trasmissione delle informazioni relative alla sua gestione e prevenzione. Motivare il bambino e i suoi genitori è il punto di partenza per ottenere un controllo del peso prolungato nel tempo.
Approcci alternativi, introdotti routinariamente in alcuni paesi e in Italia ancora isolati, sono quelli riguardanti la prevenzione “ambientale”: interventi che incentivino l’acquisto di prodotti a basso indice calorico, come le detrazioni fiscali; la progettazione di spazi pubblici dove poter svolgere gratuitamente attività sportiva; la limitazione delle pubblicità di alimenti dannosi; il veto all’introduzione di snack o bevande zuccherine nei distributori automatici delle scuole.