On Medicine

Anno XVII, Numero 3 - settembre 2023

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APPROFONDIMENTI

Reflusso gastroesofageo: delle linee guida per una gestione efficace

Redazione On Medicine

Il reflusso gastroesofageo è una condizione molto comune in cui il contenuto dello stomaco risale nell'esofago. Può verificarsi sia negli uomini sia nelle donne e si manifesta in genere in età adulta, tra i trenta e i cinquant'anni. In Italia colpisce una persona su tre, con una probabilità di comparsa che aumenta con l’avanzare dell’età. Molto frequente è anche il reflusso gastroesofageo nel neonato e durante la gravidanza.

Eziopatogenesi


All'estremità inferiore dell’esofago è presente una valvola (sfintere esofageo inferiore) che si rilascia dopo la deglutizione per permettere il passaggio del cibo nello stomaco e, richiudendosi, impedisce il percorso inverso. Se la valvola non funziona correttamente, si può verificare reflusso di contenuto gastrico (acido cloridrico, alimenti e bile) dallo stomaco all'esofago (Fig. 1).



Figura 1. Esemplificazione della genesi del reflusso esofageo.



Il reflusso gastroesofageo entro certi limiti è fisiologico: la quantità di contenuto gastrico che risale nell'esofago, di solito dopo i pasti, è limitata e quindi non causa particolari problemi. Quando da evento fisiologico si trasforma in evento patologico, il disturbo principale avvertito dal paziente è una intensa sensazione di bruciore a livello della parte alta dell’addome (epigastrio) e dietro lo sterno, associata talvolta a rigurgiti acidi fino ad arrivare a un vero e proprio rigurgito di cibo in bocca.
Nei casi in cui questi disturbi si manifestano frequentemente e causano un disagio tale da influenzare negativamente la qualità di vita, si parla di “malattia da reflusso gastroesofageo” (GERD) nella quale si può assistere alla comparsa di lesioni della mucosa esofagea dovute alla progressiva azione erosiva svolta dal passaggio dei contenuti gastrici acidi.

Gestione del reflusso gastroesofageo


Il reflusso gastroesofageo, o la malattia da reflusso a essa correlata, possono essere curati con farmaci e interventi sullo stile di vita. In casi selezionati può rendersi necessario ricorrere alla chirurgia.
L’American Gastroenterological Association (AGA) ha recentemente emanato una serie di indicazioni pratiche di best practice gestionale dei pazienti affetti dalla patologia o sospettati di esserlo, stilate sulla base di evidenze tratte dalla letteratura pubblicata sull’argomento e dall’opinione di esperti.
L’AGA esorta i gastroenterologi a tenere alta l’attenzione sulle potenziali manifestazioni di GERD che possono comprendere, tra l’altro, laringite, tosse cronica, asma ed erosioni dentali.
Queste considerazioni spiegano l’importanza di prevedere una gestione multidisciplinare del disturbo, così da evidenziare l’eventuale coinvolgimento di altri organi e apparati e risalire alla causa che origina i disturbi lamentati dal paziente.
Al momento non è ancora disponibile un iter diagnostico univoco per identificare il GERD e quantificare l’impatto della patologia sulle condizioni del paziente. Sta al medico valutare il quadro clinico nel suo insieme e la risposta alla terapia impostata.
I risultati dei test diagnostici per il reflusso prima dell’inizio della terapia devono essere presi come punto di riferimento soprattutto nei pazienti con manifestazioni extraesofagee non accompagnate dai sintomi tipici della patologia.
Il miglioramento dei sintomi del reflusso durante la terapia farmacologia può derivare da meccanismi di azione diversi dalla soppressione acida e non deve essere considerato una conferma di GERD.
Nei pazienti con sospetta manifestazione extraesofagea di GERD che hanno fallito una prova (fino a 12 settimane) di terapia farmacologica, si dovrebbe prendere in considerazione test oggettivi per reflusso patologico.
I test iniziali per valutare il reflusso devono essere adattati alla presentazione clinica dei pazienti e possono includere l'endoscopia superiore e studi ambulatoriali di monitoraggio del reflusso. Possono essere presi in considerazione per coloro con una diagnosi obiettiva stabilita di GERD che non rispondono alla terapia farmacologica.
Metodi di trattamento alternativi alla terapia farmacologica, come le modifiche dello stile di vita, i dispositivi esterni di compressione dello sfintere esofageo superiore, la terapia cognitivo-comportamentale, possono svolgere un ruolo nella gestione dei sintomi del reflusso gastroesofageo.
Il processo decisionale dovrebbe sempre essere condiviso con il paziente, soprattutto quando tutti gli interventi gestionali non hanno portato a miglioramenti significativi e prima di prendere in considerazione di inviarlo alla chirurgia anti-reflusso.

Gestione chirurgica del reflusso gastroesofageo e tecniche alternative


La terapia chirurgica viene presa in considerazione qualora i farmaci non diano buoni risultati, causino effetti indesiderati o quando il paziente è contrario ad assumere medicinali per un lungo periodo di tempo.
La procedura chirurgica più usata e la cosiddetta “fundoplicatio secondo Nissen” che viene eseguita in laparoscopia e ha lo scopo di restringere la valvola situata all'estremità inferiore dell’esofago, impedendo così la risalita del contenuto gastrico.
Negli ultimi anni sono state sviluppate nuove tecniche endoscopiche (endosutura ed endoplicatura, termocoagulazione via radiofrequenza, iniezione di sostanze varie) per la cura del GERD. Si tratta di tecniche che devono essere applicate in centri con riconosciuta esperienza specifica e non ancora valutate relativamente agli effetti a lungo termine.


Bibliografia di riferimento