On Medicine

Anno XIV, Numero 1 - marzo 2020

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IL PARERE DELLO SPECIALISTA

Identificare e gestire i disturbi d’ansia

P. Valsecchi

I disturbi d’ansia comprendono quei disturbi che condividono caratteristiche di paura e ansia eccessive e i disturbi comportamentali correlati. La paura è la risposta emotiva a una minaccia imminente, reale o percepita, mentre l’ansia è l’anticipazione di una minaccia futura.
Nel linguaggio comune si fa riferimento al termine ansia per identificare:
  • una serie di stati emotivi e comportamentali del tutto fisiologici (apprensione, tensione, paura, reazione allo stress, stato d’allarme…), definibili come ansia lieve, che insorgono in situazioni di stress e/o malessere;
  • uno o più segni e sintomi che colorano altre condizioni patologiche, sia somatiche che psichiche, che devono essere attentamente individuati in quanto fattori di possibili complicazioni e che possono essere oggetto di interventi sintomatici di supporto di tipo psicologico-psicoterapeutico o anche, nei casi più gravi, farmacologico;
  • un insieme di disturbi specifici che richiedono la sistematica messa in atto di definiti interventi diagnostici e terapeutici.
In Europa la prevalenza dei disturbi d’ansia nell’arco della vita è del 14,5%;1 nella popolazione statunitense questo valore sale a circa il 30% nelle donne e al 20% negli uomini,2 a conferma della loro maggior diffusione nel sesso femminile;3 la prevalenza varia con l’età: dopo un picco nella fascia dai 18 ai 24 anni, tende a risalire in età adulta (35-49 anni) per ridursi poi progressivamente fino alla vecchiaia.1
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5),4 utilizzato da clinici e ricercatori di tutto il mondo per diagnosticare e classificare i disturbi mentali, distingue i disturbi d’ansia in:
  • disturbo d’ansia di separazione
  • mutismo selettivo
  • fobia specifica
  • disturbo d’ansia sociale (fobia sociale)
  • disturbo di panico
  • agorafobia
  • disturbo d’ansia generalizzata (GAD)
  • disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci
  • disturbo d’ansia dovuto a un’altra condizione medica
  • disturbo d’ansia con altra specificazione
  • disturbo d’ansia senza specificazione.

Definisce inoltre i criteri diagnostici fondamentali che permettono di distinguere i diversi quadri clinici evidenziandone caratteristiche e differenze, non sempre di facile identificazione. Esistono infatti, per esempio, sintomi condivisi dal disturbo d’ansia generalizzata, dalla fobia sociale e dal disturbo depressivo maggiore, quali la difficoltà di concentrazione e la difficoltà nei rapporti interpersonali.5
Disturbi d’ansia diversi, inoltre, spesso coesistono in uno stesso individuo e la maggior parte delle persone con una storia di disturbo d’ansia generalmente soddisfa anche i criteri per un secondo disturbo d’ansia;6 a conferma di ciò, un’indagine condotta nei servizi di medicina generale ha evidenziato che il disturbo d’ansia generalizzata si presenta in comorbidità con un altro disturbo mentale nel 75% dei casi (Fig. 1).7


Figura 1. Presenza di disturbo d’ansia generalizzata (GAD) in concomitanza con un altro disturbo mentale nei pazienti di alcuni servizi di medicina generale (elaboraz. grafica da testo Ref. 7)


Si stima che i disturbi d’ansia abbiano una comorbidità con il disturbo bipolare superiore al 90%;8 molto elevata (fino a circa il 50%) è anche la comorbidità tra disturbi d’ansia e disturbi da uso di sostanze e da uso di alcool.9
La comorbidità tra ansia e depressione implica:2,10,11
  • diminuita risposta ai trattamenti
  • maggior utilizzo dei servizi sanitari
  • maggiore compromissione occupazionale
  • maggiore impatto sociale
  • aumento della cronicità
  • maggiore compromissione sociale
  • maggiore incidenza di suicidio
  • aumento della gravità dei sintomi.

È quindi fondamentale distinguere tra ansia intesa come stato emotivo fisiologico, definibile come ansia lieve, e ansia come vero e proprio disturbo psichiatrico. In entrambi i casi questi disturbi, se non controllati, possono diventare debilitanti e interferire in modo importante con le attività quotidiane dei soggetti che ne soffrono.

Le armi terapeutiche


Più del 50% dei pazienti con disturbi ansiosi ancora oggi non riceve una terapia appropriata;12 la mancanza di consapevolezza, lo stigma che circonda la malattia mentale e le variazioni nella capacità dei medici di diagnosticare e trattare le condizioni psichiatriche sono fattori che contribuiscono al problema.13
Per quanto riguarda l’ansia lieve, dal momento che non esiste una definizione uniforme non sono disponibili linee guida per il trattamento.14
Le Linee guida CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Disorders)15 forniscono informazioni scientifiche aggiornate sulla gestione terapeutica dei disturbi d’ansia, definendo per ciascuno di essi gli approcci farmaco-terapeutici di prima linea; se la risposta al dosaggio ottimale e inadeguata o l’agente non è tollerato, si deve passare a un altro agente di prima linea prima di considerare i farmaci di seconda linea. I pazienti che non rispondono agli agenti di prima o seconda linea sono considerati affetti da malattia refrattaria al trattamento; in tali pazienti è importante rivalutare la diagnosi e considerare le condizioni mediche e psichiatriche associate che possono influenzare la risposta alla terapia.
In Europa circa il 30% dei pazienti affetti da disturbo d’ansia è in trattamento con farmaci psicotropi, circa il 25% con ansiolitici, il 15% circa con antidepressivi e, infine, circa il 5% con antipsicotici.16 Dato che gli ansiolitici sintetici convenzionali sono gravati da numerosi effetti avversi, i ricercatori stanno cercando di trovare medicinali sicuri con proprietà ansiolitiche estratti da fonti naturali.
Una risorsa fondamentale per la gestione dei disturbi d’ansia viene dalla terapia cognitivo-comportamentale (CBT), che combina la terapia cognitiva (cambiamento del modo di pensare) con la terapia comportamentale (cambiamento del comportamento); questi obiettivi vengono raggiunti instaurando un rapporto di collaborazione con il clinico.
La CBT ha mostrato risultati superiori o almeno uguali a quelli ottenuti con gli psicofarmaci nel trattamento della depressione e dei disturbi d’ansia, e si è rivelata assai più utile degli psicofarmaci nel prevenire le ricadute. Nel disturbo d’ansia generalizzata (GAD), la CBT è un’opzione di prima linea efficace quanto la farmacoterapia. Nel trattamento della fobia sociale, la CBT da sola è considerata un’efficace opzione di prima linea, con benefici mantenuti per un periodo di tempo che può arrivare a 5 anni; la CBT e la farmacoterapia sembrano avere un’efficacia simile per il trattamento delle forme acute, ma dopo l’interruzione del trattamento i guadagni ottenuti con la CBT persistono più a lungo di quelli ottenuti con la farmacoterapia.
Nel disturbo di panico, si sono rivelate utili le tecniche di psicoeducazione, che partono dal presupposto che alla base del panico vi siano dei fattori scatenanti di origine cognitiva interpretati in modo catastrofico (Fig. 2).


Figura 2. Il modello cognitivo del disturbo di panico prende in considerazione trigger interni o esterni che portano ad ansia e ai sintomi correlati (mod. da Ref. 17)


Conclusioni


La diagnosi e il trattamento dei disturbi d’ansia sono tuttora non ottimali. Esistono diversi approcci terapeutici, che spaziano dalla terapia comportamentale a quella farmacologica, che comprende rimedi sintetici e naturali. È fondamentale tenere in considerazione gli eventuali effetti collaterali correlati al trattamento, ed è quindi opportuno valutare, volta per volta, quello maggiormente indicato per il singolo paziente.


A cura di
Paolo Valsecchi
Psichiatra
Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
ASST Spedali Civili di Brescia


Bibliografia


  1. Alonso J, Lépine JP; ESEMeD/MHEDEA 2000 Scientific Committee. Overview of key data from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). J Clin Psychiatry 2007;68(Suppl 2):3-9.
  2. Kessler RC et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.
  3. Lijster JM et al.The age of onset of anxiety disorders. Can J Psychiatry 2017;62(4):237-46.
  4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
  5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC; 2000.
  6. Kessler RC. The global burden of anxiety and mood disorders: putting the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) findings into perspective. J Clin Psychiatry 2007;68(Suppl 2):10-9.
  7. Maier W et al. Generalized anxiety disorder (ICD-10) in primary care from a cross-cultural perspective: a valid diagnostic entity? Acta Psychiatr Scand 2000;101:29-36.
  8. Kessler RC et al. The epidemiology of DSM-III-R bipolar I disorder in a general population survey. Psychol Med 1997;27:1079-89.
  9. Lai HM et al. Prevalence of comorbid substance use, anxiety and mood disorders in epidemiological surveys, 1990-2014: A systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Depend 2015;154:1-13.
  10. Lecrubier Y. Comorbidity in social anxiety disorder: impact on disease burden and management. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 17):33-8.
  11. Kaufman J, Charney D. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress Anxiety 2000;12(Suppl 1):69-76.
  12. Kasper S et al. Silexan, an orally administered Lavandula oil preparation, is effective in the treatment of ‘subsyndromal’ anxiety disorder: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2010;25:277-87.
  13. . Nutt DJ et al. Consensus statement on the benefit to the community of ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) survey data on depression and anxiety. J Clin Psychiatry 2007;68(Suppl 2):42-8.
  14. Kasper S et al. Efficacy and safety of Silexan, a new, orally administered lavender oil preparation, in subthreshold anxiety disorder - evidence from clinical trials. Wien Med Wochenschr 2010;160(21-22):547-56.
  15. Katzman MA et al; Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group on behalf of the Anxiety Disorders Association of Canada/Association Canadienne des troubles anxieux and McGill University. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry 2014;14(Suppl 1):S1.
  16. Alonso J et al; ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) Project. Psychotropic drug utilization in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl 2004;420:55-64.
  17. Wells A. Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia. McGraw Hill; 1999.