On Medicine

Anno XIII, Numero 1 - marzo 2019

L'accrescimento corporeo è costituito da un insieme di fenomeni che caratterizzano la trasformazione progressiva dell'organismo, dal concepimento, all'età adulta. Diversi fattori concorrono a questo processo e, accanto ai fattori genetici, responsabili del programma biologico, e ai fattori endocrini che ne consentono la realizzazione come l'ormone della crescita (GH), gli ormoni tiroidei (T3, T4), i glucocorticoidi, gli ormoni sessuali e l'insulina, i fattori nutrizionali giocano un ruolo determinante.
I disturbi dell’accrescimento comprendono quelle situazioni in cui la crescita, per differenti cause, si discosta dalla crescita “normale”.

Accrescimento normale

L’accrescimento è caratterizzato da un rapido incremento della velocità di crescita (VC) nella prima infanzia, (circa 53 cm nei primi 4 anni), da un relativo decremento nella seconda e terza infanzia (circa 5-6 cm/anno) e da una fase di accelerazione durante la pubertà, quando la VC può raggiungere i 10-12 cm/anno. Il ritmo di crescita viene rappresentato da una curva dei vari parametri di misurazione (peso, lunghezza, circonferenza cranica) in relazione all'età. Tale curva è disponibile in apposite tabelle, definite tavole dei centili, dal più basso al più alto, compresi nei limiti di normalità (Figure 1 e 2).

---

Se un bambino ha una statura che si colloca al 10° percentile, significa che il 10% degli altri bambini appartenenti alla sua stessa popolazione di confronto è più piccolo di lui, mentre il 90% è più alto. Ad ogni età e per ogni misurazione, il novantacinquesimo centile rappresenterà i bambini più grandi: solo 5 su 100 saranno più grandi, mentre i restanti 95 saranno più piccoli.

Disturbo dell’accrescimento

La presenza di una bassa statura (<-2DS) o di un rallentamento della crescita (<-2DS) costituisce una deviazione dalla norma e richiede indagini per distinguere una condizione parafisiologica (variante normale della crescita) da una patologia in grado di compromettere un regolare processo accrescitivo e che necessita di un trattamento specifico. La bassa statura non è di per sé una malattia, ma una definizione statistica che include sia soggetti sani (geneticamente bassi), sia bambini con patologie associate a ridotta statura o con condizioni morbose in grado di determinare una riduzione della crescita staturale. Necessitano di indagini anche bambini in cui la VC sia inferiore al 25° percentile dei normogrammi di riferimento e bambini in cui la statura sia significativamente inferiore al target genetico.

Crescita e alimentazione

La nutrizione consente all’organismo di assimilare e utilizzare gli alimenti per ottenere un normale funzionamento dei vari organi e apparati e una crescita ottimale. Un bambino esprime il massimo di quanto contenuto nel suo patrimonio genetico solo se viene alimentato in modo equilibrato e corretto.
L’infanzia è molto sensibile allo stato di nutrizione perché presenta una crescita determinata dall’aumento del numero delle cellule: un rallentamento o arresto, per qualsiasi motivo, dell’incremento numerico delle cellule può non essere, in seguito, completamente compensato dall’incremento del volume cellulare. Il bambino che, per ragioni alimentari, ha perso crescita nelle prime fasi di vita si ritrova con un potenziale di crescita modificato, per cui segue, con velocità normale, una curva di crescita partendo da dimensioni ridotte.
Per crescere sono necessari una sintesi proteica netta positiva e un bilancio energetico positivo. Un’alimentazione particolarmente povera di nutrienti può causare una riduzione dello sviluppo delle reali potenzialità di crescita come, ad esempio, il mancato raggiungimento dell’altezza geneticamente programmata.
Il problema della nutrizione deve essere considerato in relazione ai danni sia da eccesso che da difetto di apporto alimentare. L’iperalimentazione determina un iniziale aumento della VC, con anticipo della maturazione sessuale, mentre l’ipoalimentazione causa un rallentamento della VC, sia staturale che ponderale, con sensibile ritardo dei fenomeni maturativi.
L’alimentazione influenza la produzione del GH: l’ipoglicemia stimola, mentre il pasto e l’ipertrigliceridemia ne inibiscono la secrezione; inoltre, un’alimentazione carente di iodio influenza negativamente la sintesi degli ormoni tiroidei. Una crescita ottimale, oltre ad un’alimentazione sana e corretta, richiede anche una giusta attività fisica. La regolare pratica motoria favorisce il mantenimento di un peso corporeo adeguato e una composizione corporea ottimale, migliora lo stato dell’umore e apporta notevoli benefici all’apparato cardiovascolare e al sistema scheletrico. È in grado, inoltre, di incrementare la sintesi di GH.
Un pasto proteico o la somministrazione di dosi farmacologiche di arginina (o di altri amminoacidi, come la lisina e l'ornitina) stimolano il rilascio acuto di GH.
Anche la supplementazione di zinco e cibi che contengono metionina incrementano i livelli di GH, potendo così contribuire alla crescita staturale.

Disturbi dell’accrescimento e alimentazione

Molto spesso un arresto o uno scarso accrescimento sono segni precoci di una patologia non nota che, se rimossa o adeguatamente curata, può far tornare la curva di crescita al livello geneticamente stabilito.
Oltre alle cause genetiche, numerosissime sono le patologie sistemiche che possono manifestarsi con scarso accrescimento; tra queste, molte sono caratterizzate da un apporto carente di nutrienti per scarsa assunzione, condotte di eliminazione o alterato assorbimento (Tabella 1).

Malattia celiaca

Un arresto della crescita con ritardo ponderale, ritardo staturale (-2 DS rispetto alla media) e notevole ritardo nella maturazione ossea con o senza diarrea cronica deve indurre a pensare ad un malassorbimento e la malattia celiaca, che è una causa di bassa statura più frequente del deficit di GH, va cercata. L’introduzione di dieta priva di glutine consente un significativo incremento della velocità di crescita con recupero completo, nei casi trattati precocemente, ponderale e staturale.
Altre malattie gastroenterologiche causano una malnutrizione proteica e si manifestano con rallentamento della crescita: vanno cercate e trattate il più precocemente possibile.

Disturbi del comportamento alimentare

I disturbi della nutrizione o del comportamento alimentare (DCA) che insorgono in età evolutiva sono caratterizzati da comportamenti alimentari che il più delle volte conducono a malnutrizione con conseguente blocco della crescita. Sono in aumento e colpiscono sempre più precocemente bambine e bambini con segnali predittivi, che vanno riconosciuti subito: la diagnosi precoce, infatti, è essenziale sia per evitare gravi conseguenze sullo sviluppo, come il ritardo di crescita, sia per il successo del percorso terapeutico e la prognosi complessiva. Accanto ai disturbi più comuni, come l’anoressia e la bulimia, si osservano disordini alimentari più difficili da interpretare, come la disfagia, con difficoltà di deglutizione e paura di soffocare in assenza di cause organiche; l’alimentazione selettiva, in cui il bambino sceglie i cibi che assume, spesso limitandoli a 4-5 categorie alimentari; e il disturbo da evitamento del cibo.
Ma come riconoscere i campanelli di allarme? Già tra gli 8 e i 10 anni si manifestano i primi segni del problema. È compito del pediatra indagare sulle abitudini alimentari e sul rapporto con il cibo. Anche per i genitori ci sono dei campanelli d’allarme da non sottovalutare: modifiche del comportamento; tendenza all’isolamento; cambiamenti nel modo di mangiare, come lo sminuzzare il cibo in pezzi piccolissimi; la lentezza del pasto; l’esclusione di alcuni alimenti; l’iperattività fisica; l’assunzione di molta acqua; l’uso frequente del bagno, specie dopo i pasti.
La gestione multidisciplinare, considerata l’importanza degli aspetti neuropsichiatrici, è fondamentale. I DCA in età evolutiva presentano un rischio maggiore per le conseguenze che la malnutrizione può avere a livello organico, con gravi complicanze mediche connesse con lo sviluppo psicofisico. La denutrizione comporta diverse alterazioni dell’assetto neuroendocrino, con danni tanto più gravi quanto più precoce è l’età del paziente, con conseguente compromissione della crescita e dello sviluppo puberale e staturale.
È fondamentale in questa fase, in attesa della risoluzione della malattia psichiatrica, garantire in ogni modo l’indispensabile apporto di proteine, nutrienti e calcio per consentire la crescita staturale e la maturazione ossea. La riduzione della densità ossea legata alla denutrizione, che può raggiungere livelli di vera e propria osteoporosi, può non regredire completamente anche dopo il ripristino di un’alimentazione adeguata.

Dieta vegetariana

Forme più lievi di carenza proteica conseguenti a un’alimentazione scorretta si osservano anche per l’adozione, da parte dei genitori, di regimi alimentari erroneamente ritenuti adeguati ma spesso non in grado di fornire sufficienti nutrienti al bambino. La dieta vegetariana, se ben pianificata, è adeguata alle esigenze nutrizionali e di crescita di bambini e adolescenti ma richiede una supplementazione di vitamina B12, calcio, ferro e zinco con cibi arricchiti o con preparazioni farmaceutiche.

Bibliografia di riferimento

• Anorexia nervosa and related eating disorders in childhood and adolescence. Edited by B. Lask & R. Bryant-Waugh. Hove, U.K., Psychology Press, 1999.
• Bravender T, et al. Classification of eating disturbance in children and adolescents: proposed changes for the DSM-V. Eur Eat Disord Rev 2010;18(2):79-89.
• Alves CX, et al. Positive effects of zinc supplementation on growth, GH, IGF1, and IGFBP3 in eutrophic children. J Pediatr Endocrinol Metab 2012;25(9-10):881-7.
• Rolland M, et al. Dietary methionine level affects growth performance and hepatic gene expression of GH-IGF system and protein turnover regulators in rainbow trout (Oncorhynchus mykiss) fed plant protein-based diets. Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol 2015;181:33-41.

Back to home