On Medicine

Anno XVI, Numero 2 - giugno 2022

coverImage

APPROFONDIMENTI

Le infezioni orali odontogene

Redazione On Medicine

Una serie di articoli su queste insidiose patologie che necessitano di un riconoscimento tempestivo e di un trattamento appropriato



Parte II: diagnosi


Il punto di partenza dell’iter diagnostico delle infezioni orali odontogene è l’anamnesi, che prevede una attenta valutazione dei disturbi riferiti dal paziente; seguono l’esame clinico orofacciale, sia esterno sia intraorale, l’esame clinico dentoparodontale specifico, lo studio dei reperti di imaging, sia radiologico sia, eventualmente, ecografico. Le indagini microbiologiche sono da riservare alla rivalutazione successiva, in caso di mancata risoluzione dell’infezione.

Esame clinico della cavità orale


Il cavo orale è facilmente accessibile: il suo esame clinico non è indaginoso, può essere condotto in pochi minuti e consente di individuare anomalie e lesioni orali. L’esame clinico obiettivo del cavo orale presuppone la conoscenza delle caratteristiche normali dei tessuti in stato di salute e delle varianti anatomiche non patologiche. Prevede necessariamente un’adeguata fonte di illuminazione, guanti da visita, specchietti odontoiatrici o abbassalingua e compresse quadrate di garza per trattenere la lingua (Fig. 1).


Figura 1. Esame obiettivo del cavo orale.


Dopo l’ispezione extraorale delle regioni della testa e del collo, finalizzata a rilevare la presenza di asimmetrie, tumefazioni o zone di dolenzia, vengono ispezionate a bocca chiusa le regioni perilabiale e labiale e le commessure. L’ispezione della mucosa inizia evertendo le labbra del paziente, osservando il colorito e lo stato della mucosa di rivestimento e, con il dito indice inserito nel vestibolo orale, palpando la mucosa buccale del fornice, dalla regione anteriore labiale fino alla regione posteriore retromolare, in entrambi i lati. Si apprezzano la struttura, la consistenza, la mobilità della mucosa e della sottomucosa.

A bocca aperta vengono ispezionate le pareti delle guance e vengono palpati la mucosa e i tessuti sottomucosi. Con lo specchietto si osservano i tessuti molli del fondo dei vestiboli laterali e si ispezionano la mucosa mobile alveolare e la gengiva propria vestibolare. Si chiede quindi al paziente di protrudere la lingua, che viene trattenuta per la punta aiutandosi con un quadrato di garza. Dislocando la lingua lateralmente, verso l’alto e verso il basso, è possibile ispezionare le sue superfici dorsale, laterali e ventrale, e il pavimento della cavità orale fino alla radice della lingua. L’esame obiettivo si conclude con la palpazione dei linfonodi regionali cervicali.

Tecniche diagnostiche per immagini


Le tecniche di imaging più frequentemente utilizzate per la valutazione delle patologie del cavo orale sono l’ortopantomografia (Fig. 2) e le radiografie endorali periapicali, che permettono di valutare la presenza e l’estensione della malattia parodontale e la presenza di lesioni periapicali.


Figura 2. Preparazione di una paziente all’ortopantomografia


Si ricorre alla tomografia computerizzata (TC) per individuare le lesioni delle strutture ossee, ed è tecnica più utile per la valutazione delle infezioni odontogene di particolare complessità; tuttavia, i materiali radiopachi impiegati per i restauri dentali possono provocare degli artefatti che inficiano una corretta interpretazione delle immagini o mascherano i siti di interesse. La risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata sono infine i metodi di scelta per l’identificazione delle infezioni degli spazi fasciali profondi della testa e del collo.

Esame colturale microbiologico


Perché l’esame microbiologico fornisca risultati attendibili è necessario che l’operatore sia in grado di prelevare il materiale appropriato e di processarlo correttamente per consentire l’individuazione degli agenti eziologici. Le principali difficoltà sono rappresentate dalla presenza della normale flora batterica orale che costituisce i biofilm residenti: è necessario che essa rimanga esclusa dai campioni prelevati, al fine di poter interpretare correttamente i risultati.

La tecnica di prelievo più adatta è rappresentata dall’aspirazione con ago sterile del pus attraverso un approccio extraorale; il campione così prelevato deve essere poi immediatamente trasportato al laboratorio di microbiologia tramite opportuni tubi e terreni di trasporto. Alcuni specifici agenti microbici, come alcuni batteri, micobatteri, funghi e virus, possono essere rilevati mediante tecniche immunoistochimiche quali l’immunofluorescenza o con tecniche biomolecolari (PCR).

In caso di lesioni intraorali c’è un rischio elevato di contaminare il materiale prelevato con microrganismi non direttamente coinvolti nell’eziologia dell’infezione: in questi casi può risultare utile l’osservazione diretta al microscopio di uno striscio dell’essudato prelevato colorato con la colorazione di Gram, la colorazione di Ziehl- Neelsen per la valutazione dell’acido-alcol resistenza e la colorazione di Schiff all’acido periodico (PAS) per l’individuazione dei miceti.

In caso di osteomieliti e patologia ossea può rendersi necessario il prelievo bioptico di tessuto e lo studio istopatologico delle aree di lesione.

Diagnosi differenziale


L’iter diagnostico di una tumefazione orale apparentemente correlata a una infezione odontogena deve prendere in considerazione come diagnosi differenziale le lesioni e le malattie orali non infettive che possono presentarsi con un aumento di volume dei tessuti, quali

  • l’adenoma pleomorfo delle ghiandole salivari minori del palato
  • il sarcoma del mascellare superiore
  • il granuloma periferico a cellule giganti con l’aspetto di una epulide
  • il carcinoma squamocellulare della gengiva.

In particolare, è importante considerare le cause neoplastiche dovute a neoplasie benigne o maligne primitive o secondarie delle strutture orofacciali. Sono tutt’altro che rari, infatti, i casi in cui un tumore maligno viene diagnosticato e curato a lungo come infezione di origine dentale, con ritardo nella diagnosi e nel trattamento della reale patologia presente nel paziente.


Bibliografia di riferimento


Abati S. Le infezioni orali odontogene. Manuale clinico pratico per l'odontoiatria. Sintesi Infomedica, 2012.
Hull MW, Chow AW. An approach to oral infections and their management. Curr Infect Dis Rep 2005;7(1):17-27.