On Medicine

Anno XVII, Numero 1 - marzo 2023

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IL PARERE DELLO SPECIALISTA

Innovazioni tecnologiche a supporto del medico nel trattamento degli acufeni

Intervista al dott. A. R. De Caria

L’acufene o “tinnitus” è un sintomo definito come una sensazione di suono percepito in uno o entrambe le orecchie o all’interno della testa, non sostenuto da sorgenti sonore esterne e causato da attività proprie dell’apparato acustico o da alterazione dei meccanismi di elaborazione sensoriale.
L’acufene può essere avvertito come un fischio, sibilo, ronzio e innumerevoli altre sensazioni senza che ci sia, nella realtà, un suono ambientale che lo produca. Questo sintomo, infatti, non corrisponde ad alcun suono nel senso fisico del termine, ma solo a un segnale “bio-elettrico” generato a livello dell’apparato uditivo o del sistema nervoso centrale; da qui, in alcuni casi, nasce la definizione di “percezione uditiva fantasma”.
L’acufene è spesso associato a qualsiasi tipo di ipoacusia e può essere costituito da suoni o rumori che variano nel tempo, della durata di pochi minuti, ore, giorni o anni. Solitamente non vengono considerati patologici quelli che si presentano per pochi secondi per poi scomparire. Le forme che sono considerate patologiche riguardano gli acufeni che sono percepiti da lungo tempo e che dopo i sei mesi vengono classificati come cronici.


Patofisiologia e diffusione

Le più recenti ricerche scientifiche hanno dimostrato che l’acufene è prodotto dal nostro cervello e sostenuto da aree non appartenenti all’apparato uditivo, come il sistema limbico; per questo, assume delle caratteristiche personali che lo differenziano da un soggetto con l’altro. Secondo uno studio condotto dall’Istituto Farmacologico “Mario Negri” e pubblicato su Lancet Regional Health Europe, un cittadino europeo su sette soffre di acufeni che nel 5% dei casi sono così intrusivi da alterare il benessere psicofisico, le normali attività quotidiane, il sonno, le potenzialità lavorative, provocare stress e, nelle forme più estreme, ansia e depressione.
Le cause che possono determinare l’insorgenza di acufeni sono prevalentemente date da patologie che interessano la coclea o qualsiasi struttura appartenente al sistema uditivo o con esso correlato e, in misura nettamente inferiore, ad aree non uditive.
Tra le condizioni più frequenti ricordiamo l'otosclerosi e la disfunzione della tuba di Eustachio, le anomalie cocleovestibolari, come la malattia di Ménière, e le patologie del nervo uditivo, come il neurinoma dell’acustico. Le cause non uditive sono rappresentate da anomalie vascolari, miocloni, disfunzioni dell’articolazione temporomandibolare e ipertensione endocranica. La gestione di quest’ultimo tipo di acufeni è mirata all'identificazione e al trattamento della specifica condizione sottostante.
Questo sintomo interessa prevalentemente la popolazione adulta (22% superati i 50 anni di età) ed esposta a forti rumori come i musicisti, le persone che lavorano in ambiente rumoroso, chi pratica la caccia o frequenta i poligoni di tiro, chi ascolta la musica ad alto volume. Un'ampia varietà di farmaci con ricetta medica o da banco sono potenzialmente ototossici e causare acufeni, tra i tanti ricordiamo l’acido acetilsalicilico, antibiotici aminoglicosidi, chemioterapici, diuretici, beta bloccanti, ACE inibitori, ansiolitici e benzodiazepine. È importante ricordare che l’ototossicità è determinata sia dall’utilizzo di dosi elevate del farmaco per lungo tempo sia da una sorta di predisposizione individuale. Anche le malattie metaboliche quali ipercolesterolemia, diabete e ipertensione arteriosa e lo stile di vita (assunzione di alcool, fumo e droghe) sono concausa di acufeni.

Approccio terapeutico

Ad oggi non esistono terapie univoche nel senso comune del termine, vale a dire non esistono farmaci di provata efficacia nell’attenuare o nell’abolire gli acufeni in un numero significativo di casi. Una pietra miliare nel trattamento degli acufeni è stata la scoperta della necessità di individualizzare la cura secondo le cause e le diverse esigenze di ogni singola persona e, soprattutto, attuare un processo di riabilitazione mediante un intervento strutturato multidisciplinare.
Da ricerche iniziate nel 2004 presso il Centro per lo Studio e la Cura degli Acufeni e l’Iperacusia dell’Unità Operativa di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale “G. da Saliceto” di Piacenza, effettuate dal prof. Domenico Cuda e dal dott. Antonio R. De Caria, si sono ottenuti dei buoni risultati associando all’intervento medico l’utilizzo di una terapia del suono erogata mediante app, che si è dimostrata un utile supporto nel percorso riabilitativo. Fondamentale risulta la valutazione iniziale da parte del medico specialista (audiologo/otorinolaringoiatra) al fine di determinare la causa che ha fatto insorgere l’acufene, il tipo di acufene e la strategia riabilitativa da personalizzare mediante rilievi acufenometrici.
Ne abbiamo parlato più nel dettaglio direttamente con il dott. De Caria.

Dott. De Caria, che cos’è la terapia del suono e come vi supporta?

“In generale, la terapia del suono ha lo scopo di aumentare la quantità di suoni a cui il paziente è esposto quotidianamente e può essere erogata attraverso diversi ausili, che vanno da un apparecchio indossabile a dispositivi sonori che forniscono diversi tipi di suoni.
I suoni generati hanno lo scopo di diminuire il contrasto tra l’acufene e l’attività neuronale di fondo; così facendo interferiscono con la capacità cerebrale di percepire l’acufene sviluppando e velocizzando il processo di abitudine, facilitando così la desensibilizzazione”.

La vostra app è finalizzata a supportare il medico nel processo riabilitativo; da che cosa si differenzia rispetto alla precedente terapia del suono?

“Tinnibrain® nasce come app nel 2018. I lavori sulle nuove frontiere della terapia del suono erano in realtà iniziati con il professor Cuda nel lontano 2004, quando avevamo notato che vi era la necessità di personalizzare la cura e non utilizzare una strategia sonora uguale per tutti i pazienti che, spesso, non determinava risultati soddisfacenti”.

Dott. De Caria, come nasce questa nuova strategia di trattamento mediante suoni?

“In anni recenti la ricerca scientifica e l’imaging hanno evidenziato come l’acufene possa essere il risultato di interazioni anomale tra circuiti neurali che interessano le aree uditive. I processi di riorganizzazione nella corteccia uditiva, dopo un calo uditivo anche di lieve entità, hanno il compito di mantenere la tonotopicità corticale speculare rappresentazione di quella cocleare.
Da queste ricerche emerge che i meccanismi che stanno alla base dell’insorgenza dell’acufene possono essere una diretta conseguenza di un’anomala plasticità neurale atta a riorganizzarsi a seguito di danno periferico”.

È come se la corteccia uditiva generasse dei suoni perché l’orecchio periferico, a causa di un danno anche di poca entità, non li invia al cervello?

“Esattamente. Diversi studi hanno infatti dimostrato un’eccessiva e anomala attività bioelettrica delle aree uditive corticali nelle persone che lamentano acufeni”.

Come funziona l’app Tinnibrain®?

“Differenti lavori internazionali hanno dimostrato che esercizi di training uditivo personalizzato riducono l'impatto di questi cambiamenti correlati a un’anomala riorganizzazione corticale. La nostra app ha come obiettivo allenare il cervello attraverso segnali acustici esterni atti a determinare una corretta riorganizzazione corticale al fine di ridurre o bloccare il substrato tinnitogeno responsabile dell’insorgenza e percezione dell’acufene”.

Dott. De Caria, che cosa sono gli esercizi di training uditivo che ha menzionato?

“Attraverso l’app, scaricabile sul proprio iphone o smartphone, il paziente esegue degli esercizi di allenamento percettivo giornalieri della durata di 15 minuti per sei mesi. L’ascolto condizionato - Auditory Perceptual Training - di brani sonori costruiti secondo i principi dell’Auditory Discrimination Task stimola la corteccia uditiva a riorganizzarsi - Cortical Re-Mapping - determinando un blocco dell’iperattività delle aree uditive corticali responsabili dell’insorgenza dell’acufene”.

Quindi non si tratta di un ascolto passivo di suoni uguali tra di loro e da utilizzare per tutti i pazienti come la consueta terapia del suono?

“Non più, ormai. Gli esercizi sonori, differenti uno dall’altro nei 160 giorni di trattamento, sono strutturati in base al tipo di acufene del paziente a cui viene chiesto di prestare attenzione a quante volte il volume della traccia sonora si interrompe, aumenta o diminuisce, allenando così l’apparato uditivo e il cervello in modo attivo. Inoltre, il paziente allena l’attenzione selettiva verso elementi esterni, cioè gli esercizi sonori, distogliendola dall’acufene”.

L’app è composta solo da esercizi sonori?

“Tinnibrain® è, in realtà, costituita da un insieme di elementi utili alla persona con acufeni. Infatti, l’app fornisce anche una sorta di libro di autoaiuto, presentato al lettore attraverso brevi frasi giornaliere, su com’è costituito il sistema uditivo, che cos’è l’acufene e come insorge, gli stili di vita per ridurne la percezione e i sintomi ad esso associati che spesso determinano il caratteristico fastidio”.

Si tratta, in pratica, di un libro esteso per i 160 giorni di terapia da leggere a pillole quotidiane?

“Proprio così. Un saggio di approfondimento tecnico-scientifico di facile lettura che aiuta il paziente a sviluppare delle strategie di gestione dell’acufene”.

L’app aiuta anche coloro che, a causa degli acufeni, hanno difficoltà ad addormentarsi o a concentrarsi?

“Sì. Tinnibrain® fornisce una serie di brani sonori, della durata di un’ora ciascuno, per lo più formati da suoni della natura utili a favorire la concentrazione, il rilassamento e il riposo notturno. Anche in questo caso le tracce sonore sono estremamente personalizzate. Il paziente è libero di scegliere tra le diverse tracce quelle che generano un effetto emotivo positivo e rilassante”.

Dott. De Caria, possiamo dire che si ha un’arma in più per il trattamento di questo sintomo particolarmente fastidioso?

“Bisogna precisare che la terapia del suono in generale, e Tinnibrain® in particolare, funzionano solo se il processo riabilitativo è coordinato da un medico specialista esperto o in casi particolari da un team multispecialistico. La nostra app si è dimostrata in generale un valido supporto, veloce e utile, nel processo riabilitativo e se, associata alla terapia cognitivo-comportamentale, può raggiungere l’80% di efficacia”.

Un’ultima domanda: quali sono le modalità di accesso all’app?

“L’app si può scaricare sul proprio smartphone o iphone collegandosi al sito www.tinnibrain.it, oppure dal play store per android o dall'app store per iOS, registrandosi gratuitamente. I primi 15 giorni di esercizi sono completamente gratuiti. Sarà poi l’utilizzatore a decidere, in base ai primi benefici che ne ricava, di proseguire il trattamento e scaricare a pagamento tutto il percorso riabilitativo”.


Antonio R. De Caria
Audiologo, Unità Operativa di Otorinolaringoiatria,
Centro per lo Studio e la Cura degli Acufeni, Ospedale “G. da Saliceto” – Piacenza