On Medicine

Anno XVIII, Numero 2 - giugno 2024

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IL PARERE DELLO SPECIALISTA

La terapia personalizzata in dose unitaria, un passo avanti fondamentale nella gestione terapeutica del paziente ospedalizzato

M. Ruocco

L’errore terapeutico rappresenta una problematica molto attuale in ambito ospedaliero e può verificarsi in diversi momenti durante la gestione della terapia farmacologica del paziente: nella fase della prescrizione, della preparazione della terapia o della sua somministrazione. L'obiettivo principale del ricorso alla terapia personalizzata in dose unitaria è quello di intervenire sull'abbattimento degli errori di terapia e degli effetti avversi conseguenti.

Un progetto comune

La terapia del paziente ospedalizzato segue tradizionalmente diversi step: il medico prescrive la terapia; sulla base della prescrizione l'infermiere gestisce l'approvvigionamento del medicinale inoltrando la richiesta alla Farmacia Ospedaliera; la richiesta viene recepita dal farmacista che provvede a far allestire il medicinale dal proprio magazzino per inviarlo al reparto; l’infermiere in reparto riceve il medicinale e prepara la terapia, prelevando dalla confezione il quantitativo necessario per la somministrazione.

Attraverso la gestione robotizzata della terapia personalizzata per il paziente in dose unitaria tutti questi step possono essere automatizzati, limitando l'intervento umano; di conseguenza, si riduce la possibilità di introdurre degli errori nelle diverse fasi del processo sopra descritto.

Prima di essere applicata in Italia, il sistema di gestione della terapia in dose unitaria è stato sperimentato in altri Paesi europei. La Spagna, in particolare, è stata una delle Nazioni pilota ma anche in altri Stati, come i Paesi Bassi e Portogallo erano stati sviluppati progetti di servizi di distribuzione della terapia in monodose orientati al paziente.

Importanza dell’informatizzazione in ospedale

Punto di partenza indispensabile per arrivare alla personalizzazione della terapia in dose unitaria è l’informatizzazione della cartella clinica, nella quale è stata sviluppata la gestione elettronica della terapia farmacologica, dalla prescrizione alla somministrazione. In un simile contesto è quindi possibile evolvere verso un processo a ciclo chiuso (acronimo CLMM, dall’inglese Closed Loop Medication Management).

Il ciclo inizia con la prescrizione del medicinale da parte del medico e la comunicazione della prescrizione direttamente alla Farmacia Ospedaliera per l’allestimento della specifica terapia per un determinato paziente; successivamente la terapia raggiunge il reparto, per essere infine somministrata al paziente ricoverato. Gestendo tutte queste fasi con sistemi automatizzati si riduce al minimo l'attività manuale che rappresenta una potenziale fonte di errore, ottenendo pertanto un aumento della sicurezza nella terapia farmacologica.

L’esperienza dell’Ospedale di Vimercate

All'Ospedale di Vimercate il progetto della terapia personalizzata in dose unitaria è partito nel 2010 con l’obiettivo di rinnovare e reingegnerizzare i propri processi di gestione informatizzata del farmaco, proseguendo un percorso iniziato qualche anno prima con l’implementazione della cartella clinica informatizzata. All’avvio del progetto la cartella clinica informatizzata era già utilizzata in molti reparti dell’Azienda Ospedaliera. Nello stesso periodo altri ospedali situati in capoluoghi lombardi (Bergamo, Cremona e Pavia) hanno avviato le prime fasi del medesimo progetto.

L’impiego della terapia personalizzata in dose unitaria è iniziato in un reparto pilota e poi è stato esteso a tutti i reparti che avevano le caratteristiche per poter essere integrati con la gestione programmata della terapia. I reparti di emergenza-urgenza che non possono operare con una programmazione della terapia (Pronto Soccorso, Terapia Intensiva, Blocco Operatorio), ovvero i reparti dove abitualmente la terapia viene somministrata al bisogno, non sono stati inseriti in questo percorso.

Un nuovo ruolo per l’infermiere…

Il processo di gestione della terapia automatizzato ha influito profondamente sulle responsabilità dell’infermiere di reparto, il quale ha trovato un prezioso supporto da tale sistema sia nella fase di richiesta del farmaco alla Farmacia Ospedaliera sia durante la somministrazione del medicinale al paziente, grazie soprattutto all’integrazione, nella cartella clinica elettronica, della prescrizione con la preparazione e somministrazione della terapia. Dal punto di vista operativo il medicinale in dose unitaria erogato dall’armadio automatizzato (Fig. 1) deve essere riconosciuto dall’infermiere tramite la lettura del codice a barre, affinché in cartella clinica venga restituita l’informazione della corrispondenza con il medicinale prescritto dal medico, ottenendo quindi il rispetto della regola delle 5G (Giusto paziente, Giusto farmaco, Giusta dose, Giusta via di somministrazione e Giusto momento). Vediamo più in dettaglio come si svolge questo processo.


Figura 1.Armadio che eroga le terapie in dose unitaria.


La prescrizione inserita dal medico nella cartella clinica informatizzata viene trasmessa al software dell’armadio automatizzato che allestisce la terapia personalizzata per ogni paziente. Tutte le terapie vengono allestite a orari prestabiliti, in corrispondenza con l’orario di somministrazione della terapia. L'armadio eroga la terapia depositando per ogni paziente tutti i medicinali prescritti in uno specifico cassetto di una cassettiera la quale, una volta completata, viene inviata al reparto per essere alloggiata nel carrello delle terapie. Durante il giro di somministrazione delle terapie, l'infermiere procede prima al riconoscimento del paziente tramite la lettura del codice a barre del suo braccialetto e, successivamente, al prelievo dei farmaci dal cassetto indicato nella cartella clinica informatizzata. Prima di somministrare la terapia l’infermiere verifica, tramite la lettura del codice a barre di ogni bustina (Fig. 2), la corrispondenza della terapia allestita rispetto a quella prescritta.


Figura 2.Esempio della bustina di un medicinale in monodose.


…e per il farmacista ospedaliero

A differenza di altri ospedali, che hanno allocato gli armadi che erogano le terapie personalizzate in dose unitaria direttamente in reparto, l’Ospedale di Vimercate ha implementato un modello organizzativo che ha previsto la centralizzazione dell’allestimento delle terapie in Farmacia, collocando tutti gli armadi presso i locali del proprio magazzino. Questa soluzione ha permesso sia di ottimizzare il numero degli armadi necessari per tutti i reparti che stanno beneficiando del sistema (attualmente otto reparti, per un totale di circa 350 posti letto, sono gestiti con sei armadi), sia di ottenere un più completo monitoraggio delle prescrizioni da parte del farmacista, permettendogli di valutare meglio l'appropriatezza prescrittiva delle terapie e, eventualmente, di confrontarsi con il medico prima della validazione della terapia.

In particolare, maggiore attenzione viene riservata alle terapie che richiedono un controllo più puntuale, ovvero per tutti i farmaci che hanno indicazioni più restrittive (per es. antibiotici, farmaci biologici, antitumorali).

Valutare le criticità

Il sistema di gestione della terapia personalizzata in dose unitaria offre i vantaggi che sono stati citati; tuttavia, devono essere considerati anche alcuni aspetti sfavorevoli, il primo dei quali è legato ai costi considerevoli che devono essere sostenuti dall’ospedale per mettere in pratica tale processo.

Per calcolare con precisione il rapporto costi/benefici occorrerebbe fare un'analisi approfondita del numero di errori evitati in terapia e delle conseguenze che l'evento potrebbe aver determinato, ma poiché progettare questo tipo di studio risulta molto complicato, da un lato conosciamo bene i costi del progetto, ma risulta difficile dare un valore ai benefici.

Va considerato comunque che l’OMS ha stimato che in Europa il costo complessivo degli errori terapeutici oscilla tra 4,5 e 21,8 miliardi di euro: questi possono essere determinati dal prolungamento del periodo di degenza del paziente, dal peggioramento delle condizioni di salute dello stesso che richiedono interventi o nuovi trattamenti farmacologici e da altri costi diretti e indiretti.

Per quello che riguarda gli aspetti operativi, deve essere evidenziato che l’utilizzo di sistemi automatizzati introduce l’obbligo di attenersi a determinate procedure, ed è quindi indispensabile che tutte le regole definite vengano condivise e accettate dagli operatori coinvolti. In caso contrario, viene a cadere il beneficio dell'automazione.

È tuttavia importante che i sistemi automatizzati non siano troppo rigidi, in quanto in un ospedale le situazioni non prevedibili si presentano frequentemente; è quindi fondamentale che si possa gestire con successo qualsiasi contesto inatteso: cambi di terapia all'ultimo momento, dispersione accidentale di una compressa estratta dalla bustina monodose, accesso del paziente in reparto dopo l’allestimento delle terapie dal robot. In pratica, è necessario individuare soluzioni per intervenire in tutte queste casistiche e mantenere sempre la possibilità di poter concludere la somministrazione della terapia, anche interrompendo il percorso automatizzato e completando il processo con una gestione manuale.


Marco Ruocco
Direttore SC Farmacia Ospedaliera e Farmacia Territoriale
ASST Brianza, MB