On Medicine

Anno XIX, Numero 1 - marzo 2025

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IL PARERE DELLO SPECIALISTA

Terapia nutrizionale nell’anziano affetto da IRC

L. Morandi

L’insufficienza renale cronica è una condizione sempre più diffusa nella popolazione mondiale. Gli aspetti nutrizionali rappresentano il cardine della gestione del paziente. Concludiamo questa rassegna di contributi affrontando le problematiche correlate alla terza età.

Parte della terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica (IRC) si basa sulla somministrazione di una terapia nutrizionale. Il cardine della terapia nutrizionale, come esplicitato anche dalle linee guida NFK- KDOQI,1 è quello di somministrare un apporto proteico ristretto per diminuire il fosforo e i prodotti di scarto circolanti. A questo si aggiunge la diminuzione del sodio alimentare e la riduzione dell’intake di potassio.
Per una corretta impostazione della dietoterapia è importante una adeguata valutazione delle abitudini alimentari, al fine di elaborare una strategia nutrizionale appropriata al paziente; elemento, questo, ancora più importante quando viene presa in cura una persona anziana con abitudini alimentari e comportamentali molto radicate. Per tale motivo le indicazioni di Piccoli et al del 20152 raccomandano l’utilizzo di specifici alimenti aproteici. I vantaggi sono legati al poter mantenere le normali abitudini, scegliendo fonti proteiche a elevato valore biologico.3

Comorbilità

Un’ulteriore difficoltà è posta dalle numerose patologie e/o dismetabolismi presenti in anamnesi, dalle problematiche intestinali, come i diverticoli, al diabete. Questa eventualità va quindi tenuta sotto controllo e indagata da parte del clinico per andare a fornire diete o consigli terapeutici adeguati. Le strategie sono legate alla capacità di fornire indicazioni semplici e comprensibili sulle modalità di preparazione degli alimenti o su una adeguata riorganizzazione del pasto.

Malnutrizione calorico-proteica

Una grave complicanza nel paziente nefropatico cronico, ancor più se anziano o in dialisi, è la deplezione delle riserve proteiche, energetiche e metaboliche, conosciuta anche come PEW (protein energy wasting). Questo stato di deplezione porta a una incrementata probabilità di essere ospedalizzati e di morte.4 Un ridotto e inadeguato apporto energetico è comune nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica a causa di una alterata percezione del gusto e della perdita di appetito che porta non solo a un peggioramento della funzionalità renale ma anche a un decadimento globale dell’organismo.

Per poter evidenziare uno stato di malnutrizione sono stati ipotizzati diversi markers. Bassi livelli di albumina, prealbumina5 e colesterolo6 vanno a fornire le prime indicazioni di malnutrizione a livello ematico. Oltre a questi, va valutato l’indice di massa corporea (Body Mass Index - BMI) che, al contrario che nella popolazione generale, diventa un marker predittivo negativo se scende sotto i 25 kg/m2.7 Inoltre, vanno valutate le modifiche del peso nel corso del tempo: un altro potenziale segno di sviluppo di PEW, infatti, è un calo ponderale non volontario nei mesi precedenti. Utilissimo strumento di controllo e valutazione dello stato nutrizionale è il bioimpedenziometro grazie a cui si può valutare lo stato dei vari compartimenti corporei andando ad analizzare l’incremento o il decremento della massa muscolare (Fig. 1). Per scongiurare questa complicanza è importante fornire al paziente un controllato intake proteico, preferibilmente da fonti nobili. Inoltre bisogna somministrare un fabbisogno energetico di almeno 30/35kcal/kg p.c./die per evitare il catabolismo proteico.



Figura 1.Paziente sottoposta a impedenziometria per l'analisi della composizione corporea e dello stato nutrizionale.



I criteri diagnostici specifici per la PEW nei pazienti nefropatici sono vari e sono basati sia su parametri ematochimici sia su misure antropometriche:8
  • ematochimici:
    • albumina serica <3,8 g per 100 ml
    • prealbumina serica <30 mg per 100 ml
    • colesterolo totale <100 mg per 100 ml
  • corporei
    • BMI <23 g/m2
    • perdita di peso non intenzionale maggiore al 5% negli ultimi tre mesi
    • fat mass <10%
    • riduzione della massa muscolare >5% negli ultimi 3 mesi
  • controllo dell’intake calorico
    • <25 kcal/kg p.c. al giorno per almeno due mesi.

In conclusione, la terapia nutrizionale è uno strumento valido nel ritardare la dialisi. Il suo cardine è la riduzione dell’apporto proteico, del sodio e del potassio, per diminuire fosforo, prodotti di scarto circolanti e non sovraccaricare il rene. Nell’impostare questa terapia bisogna porre attenzione che le persone anziane non sviluppino la PEW.


Bibliografia


  1. Chronic Kidney Disease (2010) Evidence-Based Nutrition Practice Guideline
  2. Piccoli GB, Vigotti FN, Leone F, Capizzi I, Dadola G, Cabiddu G, Avagnina P. Low-protein diets in CKD: How can we achieve them? Clin Kidney J (2015) 8: 61-70
  3. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008; 73: 391–398.
  4. Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ et al. Appetite and inflammation, nutrition, anemia, and clinical outcome in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2004; 80: 299–307.
  5. Kalantar-Zadeh K, Cano NJ, Budde K, Chazot C, Kovesdy CP, Mak RH, et al. Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011;7: 369-84.
  6. Cano NJ, Aparicio M, Brunori G, Carrero JJ, Cianciaruso B, Fiaccadori E, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: adult renal failure. Clin Nutr 2009;28: 401-14.
  7. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, Fouque D, Himmelfarb J, Kalantar-Zadeh K, et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int 2013;84: 1096-107.
  8. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, Fouque D, Himmelfarb J, Kalantar-Zadeh K, et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int 2013;84: 1096-107.



Luca Morandi
Medico chirurgo, Milano